Приложение 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 2
к административному регламенту

Форма
заявления о предоставлении муниципальной услуги

(рекомендуемая)

N запроса				Администрация МР "Корткеросский
				Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги
Данные заявителя
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид
Серия			Номер
Выдан					Дата выдачи
Адрес регистрации заявителя
Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус		Квартира
Адрес места жительства заявителя
Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус		Квартира
Контактные данные
Заявление 1. На основании Закона Российской Федерации "О приватизации жилищного фонда в Российской Федерации" просим (прошу) передать в собственность, занимаемую нами (мной) квартиру N ___ в доме N ___ по ул. ______________ село (пос.) ____________________, Корткеросского района, общей площадью ______ кв. м. 2. Совместно со мной зарегистрированы и (или) проживают следующие граждане (заполняется печатными буквами):
N	Фамилия имя отчество (полностью)					Дата рождения
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

3. Сообщаю о смерти следующих членов семьи, указанных в ордере и (или) в договоре социального найма, в иных документах на жилое помещение:

1. ______________________________________________________________

(ФИО гражданина, дата рождения, дата и место смерти, СНИЛС, ИНН)

_________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________

(ФИО гражданина, дата рождения, дата и место смерти, СНИЛС, ИНН)

_________________________________________________________________

4. Настоящим выражаем согласие на приватизацию жилого помещения в соответствии с распределением долей:

С правом собственности (лица участвующие в приватизации):

Фамилия, имя, отчество	Доля	Подпись
Без права собственности (лица, которые отказываются от участия в приватизации):
Фамилия, имя, отчество		Подпись

Личность заявителей установлена, полномочия представителей проверены, подписи удостоверяются: специалист

________________ (____________________)

подпись расшифровка подписи

Представлены следующие документы
1
2
3
Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата
Данные представителя (уполномоченного лица)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
Вид
Серия			Номер
Выдан					Дата выдачи
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус		Квартира
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус		Квартира
Контактные данные
Дата				Подпись/ФИО