Приложение 4. Заявление на получение разрешения на осуществления земляных работ

Приложение 4
к Правилам
благоустройства территории
муниципального образования
город Узловая Узловского района

Заявление на получение разрешения на осуществления земляных работ

"__" ________ 2019 г.

Заказчик (юридическое лицо) _________________________________________________________________________ (полное название организации, предприятия, учреждения) Руководитель _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Адрес: ___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ тел. _____________________ ИНН ____________________________ расчетный счет __________________________ Банк ____________________________________________________________________ БИК _____________________________ корр. счет ______________________________

М.П.

Заказчик (физическое лицо) _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) место рождения ________________________, дата рождения ____________________ домашний адрес: __________________________________________________________ тел. ___________________ Паспорт: _______________, дата выдачи ___________________________ кем выдан, когда __________________________________________________________

Свидетельство индивидуального предпринимателя: серия ___________________________________________________________________ N ________________________________, дата выдачи___________________________ кем выдано ______________________________________________________________ ИНН ____________________________________________________________________

Объект и его назначение _________________________________________________________________________ Адрес ___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (указать улицы, на которых будут производиться работы) Район ___________________________________________________________________ Проект N _______________________ разработан _______________________________ Основание для строительства, реконструкции, капитального ремонта и других видов работ: _____________________________________________________________ Вид работ: _______________________________________________________________ (новая прокладка, реконструкция, демонтаж) _________________________________________________________________________ (некапитальные объекты, изменение фасадов и т.д.) Элементы городского благоустройства, которые будут нарушены: асфальт (тротуарная плитка) кв. м; газон кв. м; грунт кв. м; бордюр (поребрик) шт.

Запрашиваемые сроки проведения работ: с "__" ______ 20__ г. По "__" ______ 20__ г.

Гарантийные обязательства заказчика

Договор с подрядной организацией имеется. Объект обеспечен проектно сметной документацией, финансированием и материалами. Гарантирую восстановление нарушенного благоустройства и соблюдение сроков проведения работ. В случае прекращения работ (консервации) по вине заказчика или несоблюдения подрядной организацией сроков проведения работ заказчик несет ответственность за состояние благоустройства на объекте и прилегающей к нему территории. Об административной ответственности предупрежден.

"___" _______ 20__ г. ___________________________________ (подпись руководителя заказчика, Ф.И.О.) М.П.

Подрядчик (юридическое лицо) _____________________________________________ (полное название организации, предприятия, учреждения) Руководитель _____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Адрес: ________________________________________________________ тел. ______ Лицензия N ____________ от ____________ действительна до ___________________ ИНН _________________________________ расч. счет __________________________ Банк ____________________________________________________________________ БИК ______________________________________ корр. счет _____________________

М.П.

Подрядчик (физическое лицо) _______________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Место рождения: _______________________________________________________ дата рождения: "___" __________________ г. домашний адрес: __________________________________________________________ тел. ______________________________________________ Паспорт: _________________________________________ дата выдачи ____________ кем выдан _______________________________________________________________

Свидетельство индивидуального предпринимателя: серия _______________________ N __________, дата выдачи ____________, кем выдано _________________________ ИНН ___________________--____________

Гарантийные обязательства подрядчика

Гарантируем соблюдение сроков проведения работ, восстановление нарушенного благоустройства и четкое соблюдение Правил благоустройства территории муниципального образования город Узловая Узловского района, а также других нормативных актов в части внешнего благоустройства. Об административной ответственности предупрежден.

"____" _____________ 20__ г. ______________________________ (подпись руководителя подрядной организации, Ф.И.О.) М.П. _____________________________________________________ (подпись ответственного производителя работ, Ф.И.О.)

СОГЛАСОВАНО:

Гарантийное обязательство "__" ___________ 20__ г.

Администрация муниципального образования Узловского района в лице_____, действующего на основании Устава, именуемое в дальнейшем Сторона 1, с одной стороны и _____________, именуемая в дальнейшем Сторона 2, в лице _____________________, действующего на основании приказа _______ от __________, с другой стороны, именуемые вместе Стороны, заключили настоящее гарантийное обязательство о нижеследующем: 1. Сторона 2 обязуется выполнить производство земляных работ согласно срокам, указанным в ордере. 2. В случае невыполнения земляных работ в установленные сроки сторона 2 не менее чем за 5 дней обязана оформить пакет документов для продления срока действия ордера. 3. Производство земляных работ будет вестись в соответствии с Правилами благоустройства территории муниципального образования город Узловая Узловского района". 4. По истечении срока действия Разрешения и завершении производства земляных работ с восстановлением нарушенного благоустройства в полном объеме (в первоначальное состояние) Сторона 1 принимает восстановление внешнего благоустройства у Стороны 2, о чем составляется акт приемки. (Акт составляется в двух экземплярах). 5. В случае восстановления нарушенного благоустройства в зимнем варианте (щебень, песок, плодородный грунт) Сторона 2 обязана восстановить асфальтовое покрытие в срок до 1 мая текущего (на период проведения производства работ) года (изменение срока Сторонами обговаривается дополнительно с занесением соответствующей отметки в гарантийное обязательство). 6. В случае нарушения качества производства работ по восстановлению травяного покрова, грунта, асфальтового покрытия (полотна), в результате чего оно было разрушено, Сторона 2 обязуется ликвидировать дефекты (нарушения) после производства земляных работ за счет собственных средств. 6.1. Гарантийный срок составляет пять лет с момента окончания работ в полном объеме и подписания акта приемки территории. 7. Сторона, не исполнившая или ненадлежащим образом исполнившая обязательства, обязана возместить другой Стороне убытки в полной сумме. 8. Ответственность за сохранность существующих подземных сетей и пунктов полигонометрической сети, зеленых насаждений несет Сторона 2. 9. Перед началом производства земляных работ Сторона 1 обязана принять первоначальное внешнее благоустройство территории, где планируется проведение работ, с занесением всех особенностей территории в соответствующий акт на случай нарушения восстановленного благоустройства в течение пяти лет по причине естественных воздействий местности. 10. Гарантийное обязательство вступает в силу с момента его подписания Сторонами. 11. Срок действия гарантийного обязательства - пять лет. 12. Гарантийное обязательство составлено в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу, - по одному для каждой стороны.

Адреса, реквизиты и подписи сторон:

АДМИНИСТРАЦИЯ МО УЗЛОВСКИЙ РАЙОН

РАЗРЕШЕНИЕ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ N _________ от _____________

_________________________________________________________________________ (организация, выполняющая работы) ________________________________________________________________________ (должность, Ф.И.О. лица, ответственного за проведение работ) Разрешается производство работ ____________________________________________ (вид работ, местонахождение объекта) Начало работ "___" ___________ 20__ г. Руководитель М.П. "___" __________ 20__ г. Продлено до "___" __________ 20__ г. Представитель администрации муниципального образования Узловский район. (Ф.И.О.) М.П. "___" __________ 20__ г. Окончание работ "___" _________ 20__ г. Представитель администрации муниципального образования Узловский район. (Ф.И.О.) М.П. "___" __________ 20__ г. - Разрешение должно находиться у производителя работ на объекте. - При изменении срока начала работ более чем на пять дней Разрешение считается недействительным. - Перед началом работ вызвать представителя эксплуатационной службы, имеющей подземные коммуникации. - Восстановленные элементы нарушенного благоустройства сдать представителю администрации муниципального образования Узловский район.

Объект принят "___" _________ 20__ г. Представитель администрации муниципального образования Узловский район. (Ф.И.О.)

ПРИМЕЧАНИЕ:

Работы производить с выполнением следующих обязательных условий: 1. Место работы оградить защитным ограждением установленного типа с занятием участка в габаритах, указанных в Разрешении. На ограждении вывесить табличку с указанием организации, производящей работы, фамилии ответственного за производство работ, номер телефона, установить предупреждающие знаки. 2. Все материалы и грунт при производстве работ должны находиться только в пределах огражденного участка; грунт, непригодный для обратной засыпки, - вывозиться. 3. Размещение материалов вне ограждения запрещается. 4. При производстве работ должно сохраняться нормальное движение транспорта и пешеходов. Через траншеи должны быть уложены пешеходные мостики. В ночное время место работы осветить. 5. Асфальтобетонное покрытие вскрыть методом "пропила" или "прямолинейной обрубки". Засыпка траншей и котлованов на переездах, тротуарах должна производиться песчаным грунтом и щебнем слоями 0,2 м с тщательным уплотнением и поливом водой (в летний период). В зимнее время траншеи и котлованы засыпаются талым песчаным грунтом и щебнем с уплотнением. 6. Уборка материалов и лишнего грунта, мусора должна быть произведена в течение суток по окончании засыпки мест разрытия. 7. Ответственность за нарушение Правил благоустройства территории муниципального образования город Узловая Узловского района несет физическое или юридическое лицо, ответственное за производство работ. Дополнительные условия (в зависимости от особенности места проведения работ): 1. _______________________________________________________________________ 2. _______________________________________________________________________ 3. _______________________________________________________________________