Приложение 5. Согласие на обработку персональных данных

УТВЕРЖДЕНА
постановлением Губернатора
Ленинградской области
от 20 августа 2024 года N 56-пг
(приложение 5)

(Форма)

                                Согласие

                    на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

проживающий (проживающая) по  адресу  (указывается  адрес   регистрации и

фактический адрес проживания, если он отличается от адреса  регистрации):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: _______ серия _______ номер __________

выдан ___________________________________________________________________

____________________________________________ дата выдачи _______________,

в соответствии со статьей 9 Федерального закона  от  27  июля  2006  года

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  свободно,  своей  волей  и  в  своих

интересах даю согласие на обработку неавтоматическим способом в  Комитете

правопорядка  и  безопасности  Ленинградской  области,   расположенном по

адресу: г. Санкт-Петербург,  пр. Суворовский,  д. 67,  моих  персональных

данных,  содержащихся  в  настоящем  заявлении,   а   также   иных   моих

персональных данных, содержащихся в представленных в Комитет правопорядка

и безопасности Ленинградской области документах (при  наличии),  в  целях

рассмотрения моей кандидатуры для вручения памятного знака  Ленинградской

области  "Участнику   специальной   военной   операции   от   благодарных

ленинградцев".

     Предоставляю право осуществлять  все  действия  (операции)  с  моими

персональными  данными,   включая   сбор,   систематизацию,   накопление,

хранение,   обновление,    изменение,    использование,    обезличивание,

блокирование, уничтожение, а также право  обрабатывать  мои  персональные

данные посредством внесения их в электронную  базу  данных,   включения в

списки  (реестры)  и   отчетные   формы,   предусмотренные   документами,

регламентирующими  предоставление   отчетных   данных     (документов), и

передавать их уполномоченным органам.

     После принятия решения о вручении мне памятного знака  Ленинградской

области  "Участнику   специальной   военной   операции   от   благодарных

ленинградцев" согласен на архивное хранение моих  персональных   данных в

Комитете правопорядка и безопасности Ленинградской области.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных   данных   является

бессрочным  и  может  быть  отозвано  по  моему  письменному   заявлению,

поданному до "__" __________ 20__ года - времени начала рассмотрения моей

кандидатуры для вручения памятного знака.

     При принятии решения об  отзыве  настоящего  согласия  на  обработку

персональных  данных  я  уведомлен  о  невозможности    рассмотрения моей

кандидатуры для вручения мне памятного знака.

     Подпись субъекта персональных данных:

____________________________     ________________________________________

          (подпись)                      (расшифровка подписи)

"__" ___________ 20__ г.