Приложение 1

Приложение 1
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 29 июля 2024 г. N 666

Приложение 6
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 30 июня 2022 г. N 639

(Форма решения о проведении
профилактического визита)

Отметка о размещении (дата и учетный номер) сведений о профилактическом визите в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий

ссылка на карточку мероприятия в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий:

QR-код, обеспечивающий переход на страницу в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", содержащую запись единого реестра контрольных (надзорных) мероприятий о профилактическом мероприятии, контрольном (надзорном) мероприятии в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, в рамках которого составлен соответствующий документ

Департамент здравоохранения города Москвы

_____________________________________________________________________

(указывается наименование контрольного (надзорного) органа)

г. Москва, Оружейный переулок, д. 43, стр. 1

_____________________________________________________________________

(место принятия решения)

Решение о проведении профилактического визита

_____________________________________________________________________

от "___" ________ ____ г., ____ час. _____ мин. N _______

1. Решение принято

_____________________________________________________________________

(указывается наименование должности, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя (заместителя руководителя) контрольного (надзорного) органа или иного должностного лица контрольного (надзорного) органа, уполномоченного в соответствии с положением о виде государственного контроля (надзора) на принятие решений о проведении профилактических мероприятий)

2. Решение принято на основании (выбрать соответствующее):

2.1. Частей 4, 7 статьи 52 Федерального закона от 31 июля 2020 г. N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации":

- проведение обязательного профилактического визита предусмотрено в отношении контролируемого лица, приступающего к осуществлению фармацевтической деятельности, и предложено контролируемому лицу не позднее чем в течение одного года с момента начала фармацевтической деятельности

_____________________________________________________________________

(указывается основание частей 4, 7 статьи 52 Федерального закона "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации")

в связи с

_____________________________________________________________________

(указывается информация о предоставлении контролируемому лицу лицензии на фармацевтическую деятельность)

2.2. Части 10 статьи 52 Федерального закона от 31 июля 2020 г. N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации":

- контролируемое лицо вправе обратиться в контрольный (надзорный) орган с заявлением о проведении в отношении его профилактического визита

_____________________________________________________________________

(указывается основание части 10 статьи 52 Федерального закона "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации")

3. Профилактический визит проводится в рамках регионального государственного контроля (надзора) за применением цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.

4. На проведение профилактического визита уполномочены:

1)

2)

...

_____________________________________________________________________

(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности инспектора (инспекторов), уполномоченного (уполномоченных) на проведение профилактического визита)

5. К проведению профилактического визита привлекаются специалисты:

1)

2)

...

_____________________________________________________________________

(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности специалистов)

6. Профилактический визит проводится в отношении контролируемого лица:

_____________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или наименование юридического лица, их индивидуальные номера налогоплательщика; адрес (местоположение) места осуществления деятельности контролируемым лицом)

7. Предметом профилактического визита является:

информирование и консультирование контролируемого лица об обязательных требованиях, предъявляемых к фармацевтической деятельности в части применения цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, о видах, содержании и об интенсивности контрольных (надзорных) мероприятий, проводимых в отношении объекта контроля, а также сбор сведений, необходимых для оценки соблюдения обязательных требований контролируемым лицом.

8. Профилактический визит проводится (нужное выбрать):

8.1. По адресу осуществления фармацевтической деятельности контролируемым лицом:

_____________________________________________________________________

(указывается адрес места осуществления фармацевтической деятельности контролируемым лицом)

"___" ________ 20______г.____________________________________________

(указывается дата проведения профилактического визита ранее наступления которого, профилактический визит не может быть проведен)

8.2. Посредством видео-конференц-связи в следующие сроки:

"__" ____________20 ___г. с ____час. ___ мин. _ по ____ час. ___мин. _____

(указываются дата и время начала проведения профилактического визита ранее наступления которого профилактический визит не может быть начат)

Для участия в видеоконференции необходимо использовать ссылку:

_____________________________________________________________________

(указывается ссылка для регистрации контролируемого лица)

9. Срок непосредственного взаимодействия с контролируемым лицом составляет не более одного рабочего дня.

_____________________________________________________________________

(указывается срок, в пределах которого осуществляется непосредственное взаимодействие с контролируемым лицом)

10. В случае несогласия с настоящим решением контролируемое лицо вправе отказаться от проведения профилактического визита, уведомив об этом Департамент здравоохранения города Москвы не позднее чем за три рабочих дня до даты проведения профилактического визита (часть 6 статьи 52 Федерального закона от 31 июля 2020 г. N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации") любым доступным способом.

_____________________________________________________________________

(применяется в случае основания, указанного в пункте 2.1 настоящего решения)

____________________________________________ (должность, фамилия, инициалы руководителя, уполномоченного заместителя руководителя или уполномоченного должностного лица Департамента здравоохранения города Москвы, принявшего решение о проведении профилактического визита)

___________________ (подпись)

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность должностного лица, непосредственно подготовившего проект решения, контактный телефон, электронный адрес (при наличии)

Отметка о направлении решения в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале