Приложение 11

Приложение 11
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 29 июля 2024 г. N 666

Приложение 47
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 30 июня 2022 г. N 639

(Форма акта о невозможности
проведения контрольного
(надзорного) мероприятия без
взаимодействия с контролируемым
лицом в виде выездного
обследования)

Департамент здравоохранения города Москвы

____________________________________________________________

(указывается наименование контрольного (надзорного) органа)

"__" _______ 20__ г. "__" час. "___" мин. N _____

(дата и время составления акта)

____________________________________________________________

(место составления акта)

АКТ
о невозможности проведения контрольного (надзорного) мероприятия

без взаимодействия с контролируемым лицом в виде выездного

обследования

Я,__________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица, уполномоченного на проведение контрольного (надзорного) мероприятия)

главный специалист отдела по контролю за применением цен на лекарственные препараты Управления лицензирования и контроля за применением цен на лекарственные препараты Департамента здравоохранения города Москвы (удостоверение N ____________________), составил настоящий акт о невозможности проведения контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом в виде выездного обследования в рамках осуществления регионального государственного контроля (надзора) за применением цен на лекарственные препараты, включённые в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, на основании задания на проведение контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом ______________________________________________________________________

(указывается дата и номер задания)

в отношении _________________________________________________________

(наименование контролируемого лица, ИНН, ОГРН)

_____________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения юридического лица (филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), места фактического осуществления деятельности индивидуальным предпринимателем и (или) используемых им производственных объектов)

Сведения о лицензии(ях), предоставленной(ых) контролируемому лицу:

_____________________________________________________________________

(указываются сведения о лицензиях на фармацевтическую деятельность контролируемого лица: дата выдачи, N лицензии, кем предоставлена, адреса мест осуществления деятельности)

Установлено, что проведение контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом в виде выездного обследования по адресу:

_____________________________________________________________________

(место проведения контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия)

невозможно в связи с:

1) отсутствием контролируемого лица по месту нахождения либо фактическим неосуществлением деятельности контролируемым лицом:

_____________________________________________________________________

(при наличии данного обстоятельства указываются выявленные факты, при отсутствии данного обстоятельства - не заполняется)

2) иными действиями (бездействием) контролируемого лица, в т.ч. препятствование проведению контрольного (надзорного) мероприятия:

_____________________________________________________________________

(при наличии данного обстоятельства указываются выявленные факты, при отсутствии данного обстоятельства - не заполняется)

К настоящему акту прилагается:

_____________________________________________________________________

(указываются материалы, полученные при осуществлении контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом с применением установленных способов фиксации)

____________________________________________ ____________________________________________ (должность, фамилия, инициалы инспектора, составившего акт)

___________________ (подпись)

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность инспектора, контактный телефон, электронный адрес)