Приложение. Заявление о предоставлении единовременной материальной помощи

Приложение

к Порядку предоставления

единовременной материальной помощи

гражданам, вынужденным покинуть

в 2024 году место постоянного проживания

в отдельных населенных пунктах

Белгородской области

в связи с обстрелами со стороны

вооруженных формирований Украины

в период проведения специальной

военной операции

Форма

                                Заявление                                

           о предоставлении единовременной материальной помощи           

                               В министерство социальной защиты населения

                               и труда Белгородской области от

                               от ______________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

                               зарегистрированного(-ой) по адресу:

                               _________________________________________,

                                      (указать адрес регистрации

                                         по месту жительства)

                               фактически проживающего(-й) по адресу:

                               _________________________________________,

                                 (указать адрес фактического проживания)

                               документ, удостоверяющий личность:

                               наименование ____________________________,

                               серия _______ номер _____________________,

                               выдан ____________________________________

                               _________________________________________,

                               (наименование органа, выдавшего документ,

                                  удостоверяющий личность, дата выдачи)

                               страховой  номер  индивидуального лицевого

                               счета (при наличии) _____________________,

                               номер  телефона и адрес электронной  почты

                               (при наличии) ___________________________,

     Прошу предоставить мне  единовременную материальную помощь в размере

10000 (десять тысяч) рублей и моим  несовершеннолетним детям  (гражданам,

находящимся под моей опекой/попечительством):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются Ф.И.О., СНИЛС несовершеннолетних детей/граждан,

                находящихся под опекой/попечительством,

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

  а также документы, подтверждающие полномочия законного представителя)

_________________________________________________________________________

     Прошу установленную мне выплату перечислить:

- через организацию федеральной почтовой связи

________________________________________________________________________,

                  (указать индекс, полный адрес доставки)

- на счет ______________________________________________________________,

                                     (номер счета)

открытый в отделении ___________________________________________________.

                         (наименование кредитной организации (банка)

     В соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года  N 152-ФЗ

"О персональных данных" согласен (согласна) на  обработку указанных  мной

персональных данных оператором _________________________________________.

     Перечень  действий с  персональными  данными: ввод  в  базу  данных,

смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании соглашений с

соблюдением  конфиденциальности  передаваемых  данных  и   использованием

средств криптозащиты.

     Срок   или   условия   прекращения   обработки  персональных данных:

ликвидация оператора.

     Порядок отзыва  согласия  на   обработку   персональных   данных: на

основании заявления субъекта персональных данных.

     Подтверждаю   достоверность  представленных  документов  и сведений,

статуса   беженца   не   имею,   об   ответственности    в   соответствии

со статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации ознакомлен (-а).

     В   случае   отказа  в  предоставлении   выплаты   (выплат)    прошу

информировать меня по номеру телефона __________________________________.

	Дата				Подпись заявителя

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста