Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Администрации Томской области
от 19.08.2024 N 352а

Приложение N 3

Утвержден
постановлением
Администрации Томской области
от 28.12.2004 N 96а

В ОГКУ "Центр социальной

поддержки населения

__________________________

____________________________________

от _________________________________

(Фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии)

Форма

Заявление
о назначении мер социальной поддержки граждан, имеющих детей, дополнительной меры социальной поддержки многодетных семей

Прошу назначить мне на ребенка:

_____________________________________	______________________
(Фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)	(Дата рождения)

меры социальной поддержки граждан, имеющих детей, дополнительную меру социальной поддержки многодетных семей (отметить нужное("V"):

( ) Пособие на ребенка

( ) Ежегодная денежная выплата на подготовку ребенка к занятиям в общеобразовательной организации (неполная семья c двумя детьми). Ребенок обучается в классе ____________ школы _______________________________________

( ) Ежегодная денежная выплата на приобретение одежды для посещения учебных занятий и спортивной формы (многодетная семья). Ребенок обучается в классе ____________ школы _______________________________________

( ) Ежемесячная денежная выплата на оплату стоимости проезда городским, пригородным и внутрирайонным транспортом к месту обучения и обратно детей из малоимущих многодетных семей

( ) Единовременная денежная выплата гражданам при рождении одновременно трех и более детей

( ) Новогодний подарочный набор для детей.

1. Сообщаю сведения о составе семьи (родители (опекуны, попечители) и их дети до 18 лет, а также дети из многодетной семьи до 23 лет в случае обучения в общеобразовательной организации по очной форме обучения)

1) Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) родителя (опекуна, попечителя)

____________________________________________________________

____________________________________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего личность:

____________________________________________________________

серия, номер, дата выдачи, код подразделения

____________________________________________________________

кем выдан, место рождения

____________________________________________________________

число, месяц, год рождения

СНИЛС ______________________________________________________

Адрес места жительства (указать адрес регистрации по месту жительства)

____________________________________________________________

Адрес фактического проживания (указать в случае проживания не по адресу регистрации по месту жительства) заявителя

____________________________________________________________

___________________________________________________________

Степень родства по отношению к ребенку (детям) (мать (мачеха), отец (отчим), опекун, попечитель) (нужное подчеркнуть)

Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова) (указать по состоянию на день подачи заявления)

____________________________________________________________

Реквизиты записи акта о заключении (расторжении) брака

(номер, дата записи акта) ______________________________________

Наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния _____________________________

Реквизиты записи акта о смерти супруга (если выше указано вдовец (вдова)

____________________________________________________________

(номер, дата записи акта) ______________________________________

Наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния _____________________________

Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты) _____

____________________________________________________________

Сведения об источнике получения дохода (работаю по трудовому договору (место работы, службы), по гражданско-правовому договору, индивидуальный предприниматель, пенсионер, военнослужащий, студент (место учебы), меры социальной поддержки) - (нужное подчеркнуть):

Указать вид полученного дохода (пункт, подпункт) из раздела 3 настоящего заявления

____________________________________________________________

Я и (или) член моей семьи получаю алименты в отмеченной справа графе указать:	(нужное отметить "V")
Реквизиты исполнительного производства	на основании возбужденного исполнительного производства в ФССП России
реквизиты судебного решения или судебного приказа о назначении алиментов (наименование суда, дата вынесения решения, номер дела (при наличии), фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя на момент вынесения судебного решения или судебного приказа, фамилия, имя, отчество (при наличии) должника на момент вынесения судебного решения или судебного приказа)	на основании судебного решения или судебного приказа
без судебного решения или судебного приказа, нотариально удостоверенного соглашения об уплате алиментов или возбужденного исполнительного производства в ФССП России	на основании нотариально удостоверенного соглашения об уплате алиментов
	алименты не получаю
Сведения о сумме полученных алиментов (рублей, копеек)

2) Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) второго родителя (опекуна, попечителя), супруга (и) заявителя из таблицы 1) (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________

____________________________________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего личность:

____________________________________________________________

серия, номер, дата выдачи, код подразделения

____________________________________________________________

кем выдан, место рождения

____________________________________________________________

число, месяц, год рождения

СНИЛС ______________________________________________________

Адрес места жительства (указать адрес регистрации по месту жительства)

________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания (указать в случае проживания не по адресу регистрации по месту жительства) _____________________________

____________________________________________________________

Степень родства по отношению к детям (мать (мачеха), отец (отчим), опекун, попечитель) (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________

Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова) (указать по состоянию на день подачи заявления))

____________________________________________________________

Реквизиты записи акта о заключении (расторжении) брака

(номер, дата записи акта) ______________________________________

Наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния _____________________________

Реквизиты записи акта о смерти супруга (если выше указано вдовец (вдова)

____________________________________________________________

(номер, дата записи акта) ______________________________________

Наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния _____________________________

Сведения об источнике получения дохода (работаю по трудовому договору (место работы, службы), по гражданско-правовому договору, индивидуальный предприниматель, пенсионер, военнослужащий, студент (место учебы), алименты, меры социальной поддержки) - (нужное подчеркнуть):

Указать вид полученного дохода (пункт, подпункт) из раздела 3 настоящего заявления

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Супруг (супруга) отбывает наказание в местах лишения свободы (да/нет)

(нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________

указать субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывает наказание

В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу (да/нет) - (нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________

указать субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу

2. Сведения о несовершеннолетних детях из многодетной семьи, а также детях до 23 лет в случае обучения в общеобразовательной организации по очной форме обучения (в том числе, если заявителем является совершеннолетний обучающийся).

Раздел 2 заявления заполняется на всех детей, учитываемых в составе семьи, по очередности рождения (поступления в семью)*

В составе семьи прошу учитывать (указать количество) __________ детей

1)	Фамилия	______________________________________
	Имя	______________________________________
	Отчество (при наличии)	______________________________________
	СНИЛС	______________________________________
	Гражданство	______________________________________
	Реквизиты записи акта о рождении	______________________________________
		(номер записи акта)
		______________________________________
		(дата составления записи акта)
		______________________________________
		(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
	Запись акта о рождении ребенка была сделана компетентным органом иностранного государства	да/нет (нужное отметить подчеркнуть)
	Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)	______________________________________
	Дата рождения (дд.мм.гггг)	______________________________________
	Заявитель является для ребенка	родителем/опекуном (попечителем) (нужное подчеркнуть)
	Дата поступления ребенка в семью (дд.мм.гггг) - для опекаемых детей
	Ребенок обучается	в ______ классе _____________________________ (Наименование образовательной организации)
		на ______ курсе _____________________________ (Наименование образовательной организации)
	Получает стипендию	да/нет (нужное подчеркнуть)
	Опека (попечительство) установлена (установлено) на основании решения компетентного органа иностранного государства	да/нет (нужное подчеркнуть)
	Подаю заявление для получения дополнительной меры социальной поддержки на этого ребенка	да/нет (нужное подчеркнуть)
	Ребенок находятся на полном государственном обеспечении	да/нет (нужное подчеркнуть)
	Получаю на этого ребенка	( ) ежемесячное пособие в связи с рождением и воспитанием ребенка в Социальном фонде России; ( ) пособие на ребенка; ( ) ежегодная денежная выплата на приобретение одежды и спортивной формы (нужное отметить "V")

______________________________

*Для семьи, в составе которой учитывается более одного ребенка, следует указать сведения о каждом ребенке по форме Сведений о детях из многодетной семьи раздела 2 настоящего заявления, продолжая нумерацию 2), 3), 4), 5), 6), 7) и так далее.

Прилагаю сведения о детях, учитываемых в составе семьи (указать количество), на ______________ ребенка (детей).

______________________________

3. Сообщаю о доходах моей семьи за период с _____________ по _____________ по видам полученного дохода

Вид полученного дохода	Наличие дохода указать**: степень родства получателя дохода, дату рождения (дд.мм.гггг) - да/нет	Наименование источника выплаты дохода членов семьи (место работы, индивидуальной деятельности, учебы, службы)
1. Все виды заработной платы (денежного вознаграждения, содержания) и дополнительного вознаграждения по всем местам работы, в том числе: 1) суммы, начисленные по тарифным ставкам, должностным окладам, сдельным расценкам или исходя из выручки от реализации продукции (выполнения работ и оказания услуг); 2) все виды доплат и надбавок к тарифным ставкам и должностным окладам, установленные законодательством Российской Федерации, в том числе за работу на тяжелых работах, на работах с вредными условиями труда и на работах в местностях с тяжелыми климатическими условиями, в ночное время, на подземных работах, за квалификацию, классный чин, квалификационный разряд, дипломатический ранг, особые условия государственной службы, совмещение профессий и выполнение обязанностей временно отсутствующих работников, со сведениями, составляющими государственную тайну, ученую степень и ученое звание, выслугу лет и стаж работы; 3) премии и вознаграждения, предусмотренные системой оплаты труда; 4) суммы, начисленные за сверхурочную работу, работу в выходные и праздничные дни; 5) заработная плата, сохраняемая на время отпуска, а также денежная компенсация за неиспользованный отпуск; 6) средняя заработная плата, сохраняемая на время выполнения государственных и общественных обязанностей и в других случаях, предусмотренных законодательством о труде; 7) выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, а также компенсация при выходе в отставку; 8) заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства после увольнения в связи с ликвидацией организации, осуществлением мероприятий по сокращению численности или штата работников; 9) дополнительные выплаты, установленные работодателем сверх сумм, начисленных в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации
2. Денежное довольствие военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, а также дополнительные выплаты, носящие постоянный характер, и продовольственное обеспечение, установленные законодательством Российской Федерации
3. Единовременное пособие при увольнении с военной службы, из органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации
4. Все виды пенсий (кроме надбавок, установленных к пенсии на уход за пенсионером), компенсационные выплаты и ежемесячные доплаты к пенсиям
5. Ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку
6. Стипендии, выплачиваемые обучающимся в организациях начального, среднего и высшего профессионального образования, аспирантам и докторантам, обучающимся с отрывом от производства в аспирантуре и докторантуре при образовательных организациях высшего профессионального образования и научно-исследовательских учреждениях, слушателям духовных учебных заведений, а также компенсационные выплаты названным категориям граждан в период нахождения их в академическом отпуске по медицинским показаниям
7. Пособие по безработице, а также стипендия, получаемая безработным в период профессионального обучения и переобучения
8. Пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам, а также ежемесячное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
9. Пособие по уходу за ребенком и ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях найма и находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им трехлетнего возраста
10. Ежемесячное пособие супругам военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, в период их проживания с супругами в местностях, где они вынуждены не работать или не могут трудоустроиться по специальности в связи с отсутствием возможности трудоустройства и были признаны в установленном порядке безработными, а также в период, когда супруги военнослужащих вынуждены не работать по состоянию здоровья детей, связанному с условиями проживания по месту военной службы супруга, если по заключению учреждения здравоохранения их дети до достижения возраста 18 лет нуждаются в постороннем уходе
11. Ежемесячная компенсационная выплата неработающим женам лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий и учреждений уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации в отдаленных гарнизонах и местностях, где отсутствует возможность их трудоустройства
12. Ежемесячные суммы, выплачиваемые в возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью при исполнении трудовых и служебных обязанностей, за исключением дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию в соответствии с назначением учреждения медико-социальной экспертизы
13. Надбавки и доплаты (кроме носящих единовременный характер) ко всем видам выплат, указанным в настоящем пункте, установленные органами власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, предприятиями, учреждениями и другими организациями
14. Меры социальной поддержки в виде пособий, компенсаций, ежемесячных денежных выплат, субсидий и иные социальные выплаты, установленные нормативными правовыми актами Российской Федерации, Томской области, органов местного самоуправления, не являющиеся государственной социальной помощью
15. Денежные эквиваленты полученных членами семьи льгот и социальных гарантий, установленных органами государственной власти Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями
16. Комиссионное вознаграждение штатным страховым агентам и штатным брокерам
17. Оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации
18. Авторское вознаграждение, выплачиваемое штатным работникам редакций газет, журналов и иных средств массовой информации
19. Доходы, получаемые от избирательных комиссий членами избирательных комиссий, осуществляющими свою деятельность в указанных комиссиях не на постоянной основе
20. Доходы, получаемые физическими лицами от избирательных комиссий, а также из избирательных фондов кандидатов в депутаты и избирательных фондов избирательных объединений за выполнение указанными лицами работ, непосредственно связанных с проведением избирательных кампаний

21. Доходы физических лиц, осуществляющих старательскую деятельность
22. Доходы от занятий предпринимательской деятельностью в качестве индивидуальных предпринимателей, нотариусов, адвокатов, занимающихся частной практикой, физических лиц, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию (включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства), в том числе без образования юридического лица, доходы в рамках применения специального налогового режима "Налог на профессиональный доход", патентной системы налогообложения
23. Доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации (дивиденды, выплаты по долевым паям)
24. Доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности семье или отдельным ее членам
25. Алименты, получаемые на несовершеннолетних детей
26. Проценты по вкладам

______________________________

** При наличии у члена семьи вида дохода указать: степень родства члена семьи (по отношению к заявителю), имеющего доход, дату рождения, "ДА" (например, мать, (дд.мм.гггг) - ДА). Если доход есть у нескольких членов семьи указать степень родства каждого члена семьи, имеющего доход (например, дочь (дд.мм.гггг), - ДА, сын (дд.мм.гггг) - ДА, опекаемый (дд.мм.гггг) - ДА.

Если заявителем является совершеннолетний обучающийся указать степень родства по отношению к заявителю (мать, отец, брат, сестра).

Если в строке с видом дохода у всех членов семьи отсутствует доход указать "НЕТ".

______________________________

4. Прилагаю следующие документы:

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Предупрежден (а) об ответственности за представление недостоверных сведений.

__________________	_____________	___________________________
(Дата)	(Подпись заявителя)	(Расшифровка подписи)

Выплату прошу производить (нужное отметить слева "V" и указать выплатные реквизиты или отделение связи)

( ) через кредитную организацию: ________________________________

на лицевой счет ______________________________________________

( ) через почтовое отделение связи ______________________________

_____________________	________________________
(Дата)	(Подпись заявителя)

В случае принятия решения об отказе в предоставлении мер социальной поддержки граждан, имеющих детей, и (или) дополнительных мер социальной поддержки многодетных семей уведомление о принятом решении прошу направить (указать способ доставки уведомления: почтовым отправлением на бумажном носителе, по электронной почте)

____________________________________________________________

_____________________	________________________
(Дата)	(Подпись заявителя)

Уведомлен, что в соответствии с пунктами 13, 19 Порядка предоставления мер социальной поддержки гражданам, предусмотренных Законом Томской области от 16 декабря 2004 года N 253-ОЗ "О социальной поддержке граждан, имеющих детей", утвержденного постановлением Администрации Томской области от 28.12.2004 N 96а "О мерах по реализации Закона Томской области "О социальной поддержке граждан, имеющих детей", пунктом 13 Порядка назначения и выплаты ежегодной денежной выплаты на приобретение одежды для посещения учебных занятий и спортивной формы, предусмотренной Законом Томской области от 5 июня 2024 года N 47-ОЗ "О дополнительных мерах социальной поддержки многодетных семей", заявитель обязан извещать ОГКУ "ЦСПН _____________________________________ района" по месту жительства в письменной форме в течение 10 рабочих дней со дня:

зачисления ребенка, на которого назначена мера социальной поддержки, на полное государственное обеспечение;

ограничения или лишения заявителя родительских прав, отмены усыновления, опеки, попечительства в отношении ребенка, на которого назначена мера социальной поддержки;

превышения среднедушевого дохода семьи заявителя величины прожиточного величины на душу населения, утвержденной в установленном порядке (за исключением выплаты единовременной денежной выплаты при рождении одновременно трех и более детей, ежегодной денежной выплаты на приобретение одежды для посещения учебных занятий и спортивной формы);

выезда заявителя и (или) ребенка, на которого назначена мера социальной поддержки, на постоянное место жительства за пределы Томской области;

приобретения ребенком в возрасте до 18 лет дееспособности в полном объеме либо объявления его полностью дееспособным в соответствии с федеральным законодательством (за исключением выплаты единовременной денежной выплаты при рождении одновременно трех и более детей);

превышения среднедушевого дохода семьи заявителя полторы величины прожиточного величины на душу населения, утвержденной в установленном порядке, в случае предоставления ежегодной денежной выплаты на приобретение одежды для посещения учебных занятий и спортивной формы;

отчисления ребенка из общеобразовательной организации на дату обращения за ежегодной денежной выплатой на одежду;

изменения состава семьи, не позволяющего считать ее многодетной.

_____________________	________________________
(Дата)	(Подпись заявителя)

Сведения из документа, удостоверяющего личность, указанные в заявлении, сверены

___________________	______________________
(Подпись специалиста)	(Расшифровка подписи)

Заявление с приложением документов на	________	листах принято	__________________________
			(Наименование организации)

Номер, дата регистрации: N _____ ___ ________________ 20 __ г.

специалистом	____________________________________________
	(Подпись специалиста, принявшего документы; расшифровка подписи)

Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления

Заявление с приложением документов на	________	листах принято	__________________________
			(Наименование организации)

Номер, дата регистрации: N _________ ___ _____________ 20 __ г.

специалистом	____________________________________________
	(Подпись специалиста, принявшего документы; расшифровка подписи)

Уведомлен, что в соответствии с пунктами 13, 19 Порядка предоставления мер социальной поддержки гражданам, предусмотренных Законом Томской области от 16 декабря 2004 года N 253-ОЗ "О социальной поддержке граждан, имеющих детей", утвержденного постановлением Администрации Томской области от 28.12.2004 N 96а "О мерах по реализации Закона Томской области "О социальной поддержке граждан, имеющих детей", пунктом 13 Порядка назначения и выплаты ежегодной денежной выплаты на приобретение одежды для посещения учебных занятий и спортивной формы, предусмотренной Законом Томской области от 5 июня 2024 года N 47-ОЗ "О дополнительных мерах социальной поддержки многодетных семей", заявитель обязан извещать ОГКУ "ЦСПН ____________________________________ района" по месту жительства в письменной форме в течение 10 рабочих дней со дня:

зачисления ребенка, на которого назначена мера социальной поддержки, на полное государственное обеспечение;

ограничения или лишения заявителя родительских прав, отмены усыновления, опеки, попечительства в отношении ребенка, на которого назначена мера социальной поддержки;

превышения среднедушевого дохода семьи заявителя величины прожиточного величины на душу населения, утвержденной в установленном порядке (за исключением выплаты единовременной денежной выплаты при рождении одновременно трех и более детей, ежегодной денежной выплаты на приобретение одежды для посещения учебных занятий и спортивной формы);

выезда заявителя и (или) ребенка, на которого назначена мера социальной поддержки, на постоянное место жительства за пределы Томской области;

приобретения ребенком в возрасте до 18 лет дееспособности в полном объеме либо объявления его полностью дееспособным в соответствии с федеральным законодательством (за исключением выплаты единовременной денежной выплаты при рождении одновременно трех и более детей);

превышения среднедушевого дохода семьи заявителя полторы величины прожиточного величины на душу населения, утвержденной в установленном порядке, в случае предоставления ежегодной денежной выплаты на приобретение одежды для посещения учебных занятий и спортивной формы;

отчисления ребенка из общеобразовательной организации на дату обращения за ежегодной денежной выплатой на одежду;

изменения состава семьи, не позволяющего считать ее многодетной.