Приложение N 1. Заявление о предоставлении дополнительной меры поддержки в виде ежемесячной денежной компенсации части расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг граждан Российской Федерации, участвующих в специальной военной операции, и членов их семей

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги "Предоставление
дополнительной меры поддержки в виде
ежемесячной денежной компенсации части
расходов на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг гражданам Российской
Федерации, участвующим в специальной
военной операции на территориях Украины,
Донецкой Народной Республики, Луганской
Народной Республики, Херсонской и Запорожской
областей, из числа лиц, указанных в пункте 4
Указа Губернатора Омской области от
3 августа 2023 года N 181 "Об
установлении дополнительны
х мер поддержки и помощи для участников
специальной военной операции и членов их
семей на территории Омской области", и
членам их семей"

                                                             Руководителю

                                          _______________________________

                                          (наименование уполномоченного

                                          _______________________________

                                       государственного учреждения Омской

                                          _______________________________

                                          области, находящегося в ведении

                                          _______________________________

                                         Министерства труда и социального

                                          _______________________________

                                              развития Омской области)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        о предоставлении дополнительной меры поддержки в виде

      ежемесячной денежной компенсации части расходов на оплату

      жилого помещения и коммунальных услуг граждан Российской

       Федерации, участвующих в специальной военной операции,

                          и членов их семей

Я,_______________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество гражданина;

________________________________________________________________________,

        наименование льготной категории граждан, к которой

                     относится гражданин)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

            (наименование документа, кем выдан и когда)

________________________________________________________________________,

      (номер войсковой части, адрес нахождения войсковой части

   в которой проходит военную службу участник специальной военной

                      операции) проживающий (ая)

по адресу:_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указывается адрес места жительства, места пребывания,

                         контактный телефон)

Наименование основного документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
снилс

прошу   назначить   мне  дополнительную меру поддержки в виде ежемесячной

денежной  компенсации  части  расходов  на  оплату  жилого    помещения и

коммунальных услуг, предусмотренных Указом Губернатора Омской области  от

29 декабря 2023 года N  313  "О  дополнительной  мере  поддержки   в виде

ежемесячной  денежной  компенсации  части  расходов  на     оплату жилого

помещения и коммунальных услуг граждан Российской Федерации,  участвующих

в специальной военной операции, и членов  их  семей",  а  именно  (нужное

отметить):

                                                                       +-+

- платы за наем и (или) содержание жилого помещения                    | |

                                                                       +-+

- по уплате взноса на капитальный ремонт общего имущества              +-+

 в многоквартирном доме                                                | |

                                                                       +-+

- платы за холодную воду, горячую воду, электрическую энергию,         +-+

тепловую энергию, отведение сточных вод в целях содержания             | |

общего имущества в многоквартирном доме                                +-+

- платы за коммунальные услуги                                         +-+

                                                                       | |

                                                                       +-+

                                                                       +-+

- по оплате приобретения твердого топлива                              | |

                                                                       +-+

                                                                       +-+

- по оплате приобретения бытового газа в баллонах                      | |

                                                                       +-+

- по оплате услуг по вывозу жидких бытовых отходов                     +-+

                                                                       | |

                                                                       +-+

(далее  -  меры  поддержки)    в   размере   и   объеме,  предусмотренных

законодательством, и  предоставлять  меры  социальной  поддержки  (нужное

отметить):

     1) путем перечисления денежных средств  через  организацию  почтовой

связи;

     2) через кредитную организацию: N счета_____________________________

в филиале________________________________________________________________

                    (наименование банковской организации)

N отделения банка________________________________________________________

     Прошу  произвести  расчет  мер   социальной   поддержки   с   учетом

зарегистрированных по месту жительства (пребывания) совместно с*:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (заявителя или представителя, членов семьи)	Дата рождения	СНИЛС**	Степень родства по отношению к заявителю	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения	Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, о рождении детей - номер записи, кем и когда выдан	Наименование образовательной организации, в которой обучается член семьи

     Сведения о жилом помещении, в котором заявитель  зарегистрирован  по

месту жительства (месту пребывания) и в отношении которого будет получать

меры поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг,  а  также

услуг по вывозу жидких бытовых отходов

Вид жилого помещения
Номер лицевого счета
Кем является заявитель
Сведения о правообладателе жилого помещения	Фамилия, имя, отчество, дата рождения, СНИЛС
Кадастровый номер жилого помещения
Сведения о договоре найма (поднайме жилого помещения	Наименование документа, номер, дата выдачи, орган, выдавший документ или ФИО и дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма
Вид отопления

     Результат предоставления меры поддержки прошу:

- не направлять мне соответствующее уведомление                        +-+

                                                                       | |

                                                                       +-+

- направить мне соответствующее уведомление в форме документа          +-+

на бумажном носителе (электронного документа) (нужное подчеркнуть)     | |

по адресу:_______________________________________________________      +-+

     В случае наступления  обстоятельств,  влекущих  изменение  оснований

предоставления меры поддержки или  ее  размера  (в  том  числе  изменение

состава семьи, места жительства (пребывания), указанного в заявлении) или

прекращение предоставления меры поддержки (в том числе  утрата  права  на

меру поддержки, изменение места  жительства  (пребывания),   указанного в

заявлении), обязуюсь сообщить о таких обстоятельствах в течение 14 дней с

момента их наступления.

     Настоящим подтверждаю, что вся  представленная  информация  является

полной и достоверной.

     Сообщаю данные о жилищно-коммунальных  услугах,  предоставляемых  по

вышеуказанному  адресу,   реквизиты   организаций,     оказывающих данные

жилищно-коммунальные услуги*.

N п/п	Предоставляемая услуга	Наименование организации, оказывающей жилищно-коммунальную услугу	Местонахождение организации, оказывающей жилищно-коммунальную услугу

"____"________________ 20____ г. _______________  _______________________

                                (подпись заявителя)  (инициалы, фамилия

                                                         заявителя)

     От имени гражданина настоящее заявление подано   его  представителем

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество, дата рождения, СНИЛС)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем

                             и когда выдан)

проживающим (ей) по адресу:______________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (адрес места жительства,

________________________________________________________________________,

                фактического пребывания, телефон)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

    вид представителя (наименование документа, определяющего право

                     представителя, кем выдан)

К заявлению прилагаются:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________.

     Регистрационный номер заявления: ___________________________________

Дата приема заявления: "___"____________ 20___ г.________________________

                                                    (подпись работника)

_____________________________

     *  Заполняется  в  случае  непредставления  гражданином    одного из

документов, предусмотренных подпунктами 4, 6, 8 -  10  пункта  6  Порядка

предоставления дополнительной меры поддержки  в  виде  компенсации  части

расходов на оплату  жилого  помещения  и  коммунальных  услуг  участникам

специальной военной операции, и членам  их  семей,  утвержденного  Указом

Губернатора Омской области от 29 декабря 2023 года N 313.

     ** Заполняется в случае, если  в  соответствии  с  законодательством

меры поддержки распространяются на членов семьи гражданина,  совместно  с

ним проживающих.

_____________________________

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

     От__________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

1)______________________________________________________________________;

2)______________________________________________________________________.

     Регистрационный номер заявления: ___________________________________

Дата приема заявления: "___"____________ 20___ г.________________________

                                                    (подпись работника)

Тел.:_________________________