Приложение N 1

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление в собственность,
постоянное (бессрочное) пользование,
безвозмездное пользование, аренду
земельных участков из состава
земель, государственная собственность
на которые не разграничена, из земель,
находящихся в собственности
Артемовского городского округа,
без проведения торгов"

                        В Администрацию Артемовского

                        городского округа

                                        _________________________________

                             в случае, если заявление подается физическим

                              лицом: фамилия, имя, отчество (при наличии)

                        заявителя, место жительства, реквизиты документа,

                                             удостоверяющего его личность

                                        _________________________________

                         в случае, если заявление подается представителем

                            физического лица: фамилия, имя, отчество (при

                              наличии) представителя заявителя, реквизиты

                                    документа, подтверждающего полномочия

                                                  представителя заявителя

                                        _________________________________

                            в случае, если заявление подается юридическим

                         лицом: наименование, место нахождения, ОГРН, ИНН

                          юридического лица (за исключением случаев, если

                        заявителем является иностранное юридическое лицо)

                                                        юридического лица

                                        _________________________________

                                  Адрес электронной почты, номер телефона

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить

в собственность

в постоянное (бессрочное) пользование

в аренду сроком на ______________________________________________________

в безвозмездное пользование сроком на ___________________________________

(указать вид права)

земельный участок с кадастровым номером _________________________________

площадью ___________ кв. м.,

категория земель _______________________________________________________,

вид разрешенного использования _________________________________________,

адрес (местоположение): ________________________________________________,

цель использования земельного участка____________________________________

     Основание предоставления земельного участка без проведения торгов

_________________________________________________________________________

(предусмотренные  пунктом  2  статьи  39.3,    статьей 39.5,    пунктом 2

статьи  39.6  или  пунктом  2  статьи 39.10 Земельного кодекса Российской

Федерации)

     Реквизиты  решения об изъятии земельного участка для государственных

или муниципальных нужд __________________________________________________

(в  случае, если земельный участок   предоставляется взамен    земельного

участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд)

     Реквизиты    решения    об  утверждении  документа  территориального

планирования и (или) проекта планировки территории ______________________

(в  случае,  если  земельный  участок предоставляется   для    размещения

объектов, предусмотренных этим документом и (или) этим проектом)

     Реквизиты  решения  о  предварительном  согласовании  предоставления

земельного участка ______________________________________________________

(в  случае,  если  испрашиваемый земельный   участок образовывался    или

его границы уточнялись на основании данного решения)

     Прошу    информировать    о  готовности  результатов  предоставлении

муниципальной услуги по телефону.

     Мною выбран способ предоставления результата рассмотрения заявления:

- в виде бумажного документа непосредственно при личном обращении;

-   в  виде  бумажного  документа,  который    направляется     заявителю

посредством почтового отправления;

- в форме электронного документа.

(нужное подчеркнуть)

     Подтверждаю  полноту  и  достоверность  представленных сведений и не

возражаю  против  проведения  проверки  представленных  мной  сведений, а

также  подтверждаю свое согласие на обработку Администрацией Артемовского

городского    округа    своих    персональных   данных,  в  том  числе  в

автоматизированном  режиме,  в  соответствии  с  положениями Федерального

закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие:

фамилия,  имя,  отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, номер

основного  документа,  удостоверяющего  личность,  сведения о дате выдачи

указанного    документа  и  выдавшем  его  органе,  семейное,  социальное

положение, состав семьи.

     Подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  следующих действий с

персональными    данными:    сбор,  запись,  систематизацию,  накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу    (распространение,   предоставление,  доступ),  обезличивание,

блокирование,  уничтожение  персональных  данных,  а также иных действий,

необходимых  для  обработки  персональных  данных в рамках предоставления

муниципальной услуги.

     Мне  разъяснено,  что  данное  согласие  может  быть отозвано мною в

письменной форме.

__________              ____________________        _____________________

  (дата)                     (подпись)              (расшифровка подписи)