Приложение N 7. Заявление на включение в списки на оказание единовременной материальной помощи

Приложение N 7

Порядку использования бюджетных

ассигнований резервного фонда

администрации Углегорского городского

округа на предупреждение и (или)

ликвидацию чрезвычайных ситуаций

                           Заявление

                                     Главе Углегорского городского округа

                           Заявление

     Прошу включить меня, _______________________________________________

________________________________________________________________________,

     (фамилия,    имя,    отчество,   дата  рождения,  данные  документа,

                       удостоверяющего  личность)

и     членов      моей      семьи     в      списки     на       оказание

единовременной  материальной  помощи  и (или) финансовой помощи в связи с

утратой  имущества  (имущества  первой необходимости), так как дом (жилое

помещение),    в   котором  проживаю  я  и  члены  моей  семьи,  оказался

(оказалось)  и  пострадал  (пострадало) в зоне чрезвычайной ситуации, при

этом  я  и  члены  моей  семьи  утратили  полностью  (частично) имущество

(имущество первой необходимости)

Состав семьи:

1. Жена - _______________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                        удостоверяющего личность)

2. Сын - ________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                        удостоверяющего личность)

3. Отец - _______________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                        удостоверяющего личность)

4. Мать - _______________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                        удостоверяющего личность)

5. Другие члены семьи: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                        удостоверяющего личность)

"__" __________________ г. _________________ ____________________________

           (дата)              (подпись)          (фамилия, инициалы)