Приложение N 2. Заявление о получении материальной помощи

Приложение N 2

к Порядку использования

бюджетных ассигнований резервного

фонда администрации Углегорского

городского округа на финансовое

обеспечение непредвиденных расходов,

утвержденному постановлением

администрации Углегорского городского

округа от 13.02.2024N 119-п/24

                                     Главе Углегорского городского округа

                                   от ___________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                                    проживающего (ей) по месту жительства

                                   (пребывания) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                  фактически проживающего (ей) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    СНИЛС _______________________________

                                    Телефон: ____________________________

                            Заявление

     Прошу оказать материальную помощь мне_______________________________

                                   (указать Ф.И.О. (отчество при наличии)

и членам моей семьи _____________________________________________________

      (указать ФИО членов семьи (отчество при наличии) и степень родства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В связи с __________________________________________________________

                                    (указать причину)

     Материальную  помощь прошу выплатить через кредитную организацию  на

счет N ______________________________________________.

     Прилагаю:

++

++     документы, удостоверяющие личность;

++

++     пенсионное удостоверение;

++

++     свидетельство о рождении ребенка;

++

++     свидетельство о расторжении брака;

++

++     справка о составе семьи;

++

++     справки о доходах  каждого члена семьи за 3 месяца, предшествующие

месяцу обращения;

++

++     справка об инвалидности;

++

++     справки,    акты    соответствующих    учреждений,    организаций,

подтверждающие    факты    имущественных    потерь  заявителя,  документы

(направления,    эпикриз,    рецепт  и  т.д.)  с  указанием  медицинского

учреждения,   подтверждающие  необходимость  в  проведении  дорогостоящей

медицинской  помощи,  не  входящей в программу государственных гарантий и

медицинских услуг;

++

++     документы, подтверждающие  фактическое  выполнение  работ,  услуг,

приобретение    жизненно-важных   товаров  первой  необходимости,  оплаты

дорогостоящей  медицинской  помощи  (операций,  лечения,  обследования  и

др.), рецептов и чеков на покупку дорогостоящих лекарств;

++

++     ИНН;

++

++     уведомление    о    регистрации    в    системе    индивидуального

(персонифицированного) учета;

++

++     реквизиты  лицевого    или  иного  счета,  открытого  в  кредитных

организациях для перечисления материальной помощи;

++

++     другие документы, подтверждающие наличие обстоятельств, являющихся

основанием для оказания материальной помощи.

++

++     сведения о том,  что за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения,

в органах социальной защиты не предоставлялась материальная помощь.

     Предупрежден    об    ответственности   за  предоставление  заведомо

недостоверных   сведений,  влияющих  на  право  получения  единовременной

денежной выплаты.

"____" ___________ 20__г. Подпись заявителя______________

     Согласен  на  обработку  моих  персональных  данных,  содержащихся в

настоящем  заявлении,  в  том  числе  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных, имеющихся в распоряжении администрации

Углегорского  городского округа с целью предоставления мне мер социальной

поддержки в соответствии с действующим законодательством.

     Согласие  на  обработку  и  передачу персональных данных действует в

течение  всего  периода  получения мер социальной поддержки либо до моего

письменного отзыва данного согласия.

"____" ___________ 20__г. Подпись заявителя______________