Приложение N 1. Заявление о получении материальной помощи

Приложение N 1

к Порядку использования

бюджетных ассигнований резервного

фонда администрации Углегорского

городского округа на финансовое

обеспечение непредвиденных расходов,

утвержденному постановлением

администрации Углегорского городского

округа от 13.02.2024N 119-п/24

                                     Главе Углегорского городского округа

                                   от ___________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                                    проживающего (ей) по месту жительства

                                   (пребывания) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                  фактически проживающего (ей) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    СНИЛС _______________________________

                                    Телефон: ____________________________

                            Заявление

     Прошу оказать мне __________________________________________________

                           (указать Ф.И.О. (отчество при наличии)

материальную помощь как члену семьи _____________________________________

                                         (указать степень родства)

военнослужащего _________________________________________________________

                      (указать Ф.И.О. (отчество при наличии)

погибшего  при  выполнении  воинского  долга  в  ходе специальной военной

на  территории  Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной

Республики, Запорожской области, Херсонской области.

     Материальную  помощь прошу выплатить через кредитную организацию  на

счет N ______________________________________________.

Прилагаю:

++

++ Копию    паспорта    гражданина     Российской  Федерации  либо  иного

документа, удостоверяющего личность, на ___ л.

++

++   Копию  документа,  подтверждающего родство с погибшим военнослужащим

(свидетельство   о  заключении  брака  (для  супругов);  свидетельство  о

рождении  (для  детей  и  родителей);  решение суда об установлении факта

родственных  отношений;  решение  суда  о  признании  фактических брачных

отношений), на ___ л.;

++

++   Копию  документа,  подтверждающего  смену  фамилии  (имени, отчества

(при   наличии))  (свидетельство  о  заключении  брака,  свидетельство  о

расторжении  брака,  свидетельство  о  перемене  имени  (в  случае  смены

фамилии, имени, отчества (при наличии), на ___ л.

++

++     Копию свидетельства о смерти погибшего военнослужащего, на ___ л.

++

++     Копию  сведений  с   места прохождения военной  службы   погибшего

военнослужащего, подтверждающую его гибель при выполнении воинского долга

при выполнении воинского долга в ходе специальной военной  на  территории

Украины, Донецкой Народной Республики,  Луганской  Народной   Республики,

Запорожской области, Херсонской области, на ___ л.

++

++     Копию  документа из кредитной  организации, содержащего сведения о

номере  счета  получателя  материальной  помощи  и  реквизитах  кредитной

организации (в произвольной форме), на ___ л.

++

++     Копию документа, удостоверяющий личность и полномочия

представителя (в  случае,  если  заявление  подается представителем члена

семьи погибшего), на ___ л.

     Предупрежден    об    ответственности   за  предоставление  заведомо

недостоверных   сведений,  влияющих  на  право  получения  единовременной

денежной выплаты.

"____" ___________ 20__г. Подпись заявителя______________

     Согласен  на  обработку  моих  персональных  данных,  содержащихся в

настоящем  заявлении,  в  том  числе  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных, имеющихся в распоряжении администрации

Углегорского  городского округа с целью предоставления мне мер социальной

поддержки в соответствии с действующим законодательством.

     Согласие  на  обработку  и  передачу персональных данных действует в

течение  всего  периода  получения мер социальной поддержки либо до моего

письменного отзыва данного согласия.

"____" ___________ 20__г. Подпись заявителя______________