Приложение N 1. Заявление о постановке на учет

Приложение N 1
к Положению "О порядке комплектования детей
в муниципальные казенные
дошкольные образовательные учреждения,
структурные подразделения (филиалы)
муниципальных казенных, бюджетных
общеобразовательных учреждений,
реализующих образовательную
программу дошкольного образования"

                             Начальнику управления образования,

                             опеки и попечительства (Ф.И.О. начальника)

                             ____________________________________________

                               Ф.И.О. родителя (законного представителя

                             ____________________________________________

                             Домашний адрес

                             ____________________________________________

                        заявление.

     Прошу предоставить место в детском саду моему (моей) сыну (дочери)

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)

     Дата  рождения   "____"   _________   20______г.       серия и номер

свидетельства    о    рождении    ___________________________________дата

выдачи:__________________________________________________________________

     адрес  места  жительства  (места  пребывания,   места   фактического

проживания) ребенка:

_________________________________________________________________________

     СНИЛС ребенка_______________________________________________________

     Ф.И.О. мамы ________________________________________________________

     СНИЛС ___________________

     Дата     рождения______________Паспорт:         серия_________ номер

______________ кем выдан_________________________________________________

_____________________________________дата выдачи ________________________

     Ф.И.О. папы ________________________________СНИЛС __________________

     Дата     рождения______________Паспорт:         серия_________ номер

______________ кем выдан_________________________________________________

___________________________ дата выдачи__________________________________

     Реквизиты  документа,  подтверждающего   установление     опеки (при

наличии): Постановление _________________________________________________

     наименование  органа,   выдавшего   документ   от     ____________ N

______________ действует до__________________________

     - Адрес электронной почты _________________________________________

     - Номер(а) телефона(ов) для связи:

_________________________________________________________________________

     - Согласие на выбор языка образования Язык обучения: Русский  родной

язык из числа народов РФ русский язык как родной

     - Потребность в обучении по адаптированной образовательной программе

     -   О   направлении   дошкольной   группы   (нужное    подчеркнуть).

общеобразовательная, компенсирующая

     - О режиме пребывания ребенка (нужное подчеркнуть):  группа  полного

дня, группа кратковременного пребывания

     - Предпочтительная дата поступления: _______________________________

     - Желаемое ДОУ для зачисления (отметить V):

   МКДОУ Детский сад N 1 "Ласточка" п. Козулька, ул. Гагарина, д.10;

   МКДОУ  д/с  комбинированного  вида  N 5   "Ладушки"   п. Козулька,

ул. Советская, д.113;

   Структурное  подразделение  МКДОУ  д/с  комбинированного    вида N 5

"Ладушки" "Светлячок" п. Козулька, ул. Советская, 95;

   МКДОУ Детский сад N 7 "Радуга" п. Козулька, ул. Солнечная, д. 8 А;

   Структурное  подразделение  МКДОУ  Детского  сада   N 7   "Радуга"

"Солнышко" п. Козулька, ул. Зеленая роща, д. 4А;

   МКДОУ   Детский   сад   N 4   "Колосок"    п. Новочернореченский,

ул. Юбилейная, д.5;

   Структурное  подразделение  МКОУ  "Балахтонская  СОШ"   Детский сад

"Светлячок" с. Балахтон, ул. Юбилейная, д.55.

   Структурное    подразделение    МБОУ          "Козульская СОШ N 2

имени Д.К. Квитовича"

     - Наличие льготы ____________________________________________

     -  Согласно  Федеральному   закону   от   27.07.2006     N 152-ФЗ "О

персональных данных" (далее Федеральный закон) даю согласие на обработку,

а именно совершение действий,  предусмотренных  п. 3  ст. 3  Федерального

закона, в том числе с использованием средств автоматизации,  персональных

данных,  указанных  в  настоящем  заявлении,   любыми   не   запрещенными

законодательством  Российской  Федерации  способами.  Настоящее  согласие

действует со дня подписания до дня его отзыва в письменной форме.

     - Родители  (законные  представители)  ребенка  обязаны   сообщать в

Управление образования все изменения, происшедшие в личных данных и (или)

данных ребенка (смена паспорта,  свидетельства  о  рождении,   прописка и

т.д.).  В  случае  несообщения   указанных   изменений   либо   сообщение

недостоверных данных Управление образования не несет  ответственности  за

возможные последствия.

     - Все льготы подтверждаются документами.

"_____" ___________20___г. ______________________

                                   подпись