Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
министерства труда
и социальной защиты населения
Рязанской области
от 19 августа 2024 г. N 41

"Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление компенсации расходов
по оплате за жилое помещение и
коммунальные услуги добровольным пожарным"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

   о назначении компенсации расходов по оплате за жилое помещение

               и коммунальные услуги добровольным пожарным

В _______________________________________________________________________

              (наименование органа, предоставляющего услугу)

                                           Заявитель ____________________

                                           Представитель ________________

N

от

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) Заявителя)

Тел. ____________________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения

Кем выдан

Место рождения

Адрес регистрации по месту жительства на территории Рязанской области

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту пребывания на территории Рязанской области  (в

случае отсутствия регистрации по месту жительства на территории Рязанской

области)

_________________________________________________________________________

                   Сведения о представителе:

Вид представителя _______________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________

Тел. ____________________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Причина отнесения Заявителя к отдельным категориям граждан

_________________________________________________________________________

                      (указать льготную категорию)

Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства (пребывания)

 с Заявителем по адресу объекта, в отношении которого подается заявление

 о предоставлении компенсации расходов на оплату жилого помещения и

                         коммунальных услуг

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	СНИЛС	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)	Документ, подтверждающий родство с Заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, о рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния)
1
2

Компенсацию прошу направить

	Реквизиты
ЕЦК	данные получателя средств _______________________________________________________________ банковский счет, открытый в банке-эмитенте ЕЦК (единая цифровая карта жителя Рязанской области) ______________________________________________________________
Почта		адрес получателя
Банк		данные получателя средств
		БИК или наименование банка
		корреспондентский счет
		номер счета Заявителя

Результат предоставления услуги хочу получить(*)

В бумажном виде

	в многофункциональном центре
		(указать адрес)
	в органе, принимающем решение

В электронном виде

в личном кабинете единого портала

К заявлению прилагаю следующие документы

N п/п	Наименование документов
1
......

     Я, ________________________________________________________________,

                      (указать фамилию, имя, отчество)

ознакомлен(на)  с  Порядком  предоставления  компенсации    расходов   по

оплате  за  жилое  помещение и коммунальные услуги добровольным пожарным,

утвержденным    постановлением    Правительства    Рязанской  области  от

16.04.2014   N 91,  мерами  правовой  и  социальной  защиты  добровольных

пожарных   и  гарантиями  социальной  защиты  членов  семей  добровольных

пожарных  и  работников  добровольной  пожарной  охраны, предусмотренными

Законом  Рязанской  области  от  05.08.2011 N 65-ОЗ "О некоторых вопросах

обеспечения    деятельности    добровольных    пожарных   и  общественных

объединений пожарной охраны на территории Рязанской области".

     С    порядком    возвращения  излишне  полученных  сумм  (возврат  в

добровольном   порядке  на  счет  государственного  казенного  учреждения

Рязанской  области  "Управление  социальной  защиты  населения  Рязанской

области" либо взыскание на основании решения суда) ознакомлен(на).

     За  достоверность  предоставленных сведений несу полную персональную

ответственность.

------------------------------

     (*)  Одновременно  можно  выбрать  как единственный способ получения

результата,  так  и  несколько  -  один  из  вариантов  в  бумажном  виде

совместно с электронным видом.

------------------------------

Дата ___________ _____________/________________________/

                    (подпись)          (расшифровка)

Рег. номер заявления	Принял
	Количество документов	Дата	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

-------------------------------------------------------------------------

                           (линия отреза)

                         Расписка-уведомление

                  о приеме заявления и документов

     В    целях  назначения  компенсации  расходов  по  оплате  за  жилое

помещение    и  коммунальные  услуги  добровольным  пожарным  отделом  по

___________________________________________    району    государственного

казенного  учреждения  Рязанской  области  "Управление  социальной защиты

населения Рязанской области" у Заявителя ________________________________

                                      (указать фамилию, имя, отчество)

приняты следующие документы:

Наименование документа	Оригинал количество листов	Копия количество листов

Рег. номер заявления	Принял
	Количество документов	Дата	Подпись специалиста	Расшифровка подписи".