Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
министерства труда
и социальной защиты населения
Рязанской области
от 19 августа 2024 г. N 41

"Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление компенсации расходов
по оплате за жилое помещение и
коммунальные услуги добровольным пожарным"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

   о назначении компенсации расходов по оплате за жилое помещение

               и коммунальные услуги добровольным пожарным

В _______________________________________________________________________

              (наименование органа, предоставляющего услугу)

                                           Заявитель ____________________

                                           Представитель ________________

N

от

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) Заявителя)

Тел. ____________________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения

Кем выдан

Место рождения

Адрес регистрации по месту жительства на территории Рязанской области

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту пребывания на территории Рязанской области  (в

случае отсутствия регистрации по месту жительства на территории Рязанской

области)

_________________________________________________________________________

                   Сведения о представителе:

Вид представителя _______________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________

Тел. ____________________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Причина отнесения Заявителя к отдельным категориям граждан

_________________________________________________________________________

                      (указать льготную категорию)

Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства (пребывания)

 с Заявителем по адресу объекта, в отношении которого подается заявление

 о предоставлении компенсации расходов на оплату жилого помещения и

                         коммунальных услуг

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	СНИЛС	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)	Документ, подтверждающий родство с Заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, о рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния)
1
2

Компенсацию прошу направить

	Реквизиты
ЕЦК	данные получателя средств _______________________________________________________________ банковский счет, открытый в банке-эмитенте ЕЦК (единая цифровая карта жителя Рязанской области) ______________________________________________________________
Почта		адрес получателя
Банк		данные получателя средств
		БИК или наименование банка
		корреспондентский счет
		номер счета Заявителя

Результат предоставления услуги хочу получить(*)

В бумажном виде

	в многофункциональном центре
		(указать адрес)
	в органе, принимающем решение

В электронном виде

в личном кабинете единого портала

К заявлению прилагаю следующие документы

N п/п	Наименование документов
1
......

     Я, ________________________________________________________________,

                      (указать фамилию, имя, отчество)

ознакомлен(на)  с  Порядком  предоставления  компенсации    расходов   по

оплате  за  жилое  помещение и коммунальные услуги добровольным пожарным,

утвержденным    постановлением    Правительства    Рязанской  области  от

16.04.2014   N 91,  мерами  правовой  и  социальной  защиты  добровольных

пожарных   и  гарантиями  социальной  защиты  членов  семей  добровольных

пожарных  и  работников