Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Администрации г. Сургута
от 15 августа 2024 г. N 4200

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача акта освидетельствования
проведения основных работ по строительству,
реконструкции объекта индивидуального
жилищного строительства, реконструкции дома
блокированной застройки, осуществляемые гражданами
без привлечения организации, осуществляющей
строительство или реконструкцию указанных объектов,
в том числе по договору строительного подряда, путем
перечисления средств материнского (семейного)
капитала на банковский счет лица, получившего сертификат"

В департамент архитектуры
и градостроительства Администрации города
Заявитель: ___________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
- для физических лиц)
_____________________________________________,
почтовый адрес, контактный телефон,
адрес электронной почты:
_____________________________________________,
в лице: ______________________________________,
Ф.И.О. (в случае действия по доверенности)
действующего на основании: ___________________
(наименование и реквизиты документа,
подтверждающего полномочия заявителя)

Заявление
о выдаче акта освидетельствования проведения основных работ по строительству, реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства, реконструкции дома блокированной застройки, осуществляемые гражданами без привлечения организации, осуществляющей строительство или реконструкцию указанных объектов, в том числе по договору строительного подряда, путем перечисления средств материнского (семейного) капитала на банковский счет лица, получившего сертификат

Сведения
о владельце сертификата материнского (семейного) капитала

____________________________________________________________________

Кадастровый номер земельного участка: ________________________________

Адрес земельного участка: ___________________________________________

____________________________________________________________________

Работы по строительству/реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства, реконструкции дома блокированной застройки проведены в соответствии с: разрешением на строительство (реконструкцию)/уведомление о соответствии параметров планируемого строительства/реконструкции (нужное подчеркнуть)

Вид строительных работ:

____________________________________________________________________

Кадастровый номер объекта индивидуального жилищного строительства, дома блокированной застройки: __________________________________________________________________

Площадь объекта до реконструкции: ____________________________________

Площадь объекта после реконструкции: _________________________________

Вид производственных работ (монтаж фундамента/возведение стен/возведение кровли):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Основные материалы: ________________________________________________

____________________________________________________________________

Приложение (документы, прилагаемые заявителем к заявлению):

___________________________ (дата)

____________________________ (подпись, Ф.И.О.)