Приложение N 1

Приложение N 1
к распоряжению
Департамента
социального развития
Тюменской области
от 21.08.2024 N 39-р

Приложение 5
к Порядку
проведения оценки условий
жизнедеятельности гражданина

          Акт обследования условий жизнедеятельности гражданина

 (для рассмотрения вопросов по предоставлению социальных услуг лицам без

   определенного места жительства, лицам, освобожденным из учреждений

 исполнения наказаний в полустационарной форме социального обслуживания)

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Дата и место рождения ________________________________________________

3. Гражданство __________________________________________________________

4. Сведения о наличии документов, удостоверяющих личность:

Паспорт (имеется в наличии, утерян) _____________________________________

серия, номер, когда и кем выдан, если утерян - указать, в каком году

_________________________________________________________________________

Иные документы (перечислить):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Адрес регистрации по месту жительства на 06.02.1992 __________________

_________________________________________________________________________

6. Адрес регистрации по последнему месту  жительства  (если  выписан,  то

указать дату и причину выписки) _________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Адрес фактического проживания после выписки (указать периоды и адреса)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Контактный телефон ___________________________________________________

9. Сведения об образовании, профессия, специальность, квалификация ______

_________________________________________________________________________

10. Последнее место работы (дата и причина увольнения) __________________

_________________________________________________________________________

11. Семейное положение (нужное подчеркнуть): замужем, не замужем; женат,

разведен, не женат.

Сведения о супруге (в т.ч. бывшем): _____________________________________

Ф.И.О., дата рождения, место жительства,

_________________________________________________________________________

если разведены, указать дату развода, характер взаимоотношений

Сведения о детях: _______________________________________________________

Ф.И.О., дата рождения, место жительства, характер взаимоотношений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о родителях: ___________________________________________________

Ф.И.О., дата рождения, место жительства, характер взаимоотношений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о братьях, сестрах и иных родственниках ________________________

Ф.И.О., дата рождения, место жительства, характер взаимоотношений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Состояние здоровья (наличие  заболеваний,  перенесенные  заболевания,

наличие  инвалидности  (группа,  срок  действия),   наличие  ИПРА   (срок

действия))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12.1. Способность к самообслуживанию ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается подробная информация о возможности/невозможности

   самостоятельно удовлетворять основные физиологические потребности,

       выполнять гигиенические процедуры, пользоваться туалетом,

  одеваться/переодеваться, наличие необходимости в кормлении в постели,

       замене абсорбирующего белья, смене нательного белья и др.)

13. Наличие вредных привычек (указать какие, периоды и место  прохождения

лечения): _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Сведения о судимости ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Источники средств к существованию (доходов) _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Причины,   являющиеся   основанием   обращения    с    заявлением   о

предоставлении социальных услуг _________________________________________

_________________________________________________________________________

17. Указать, какие меры предпринимались гражданином для жизнеустройства

(поиск жилья, работы, налаживание отношений с родственниками и т.д.) ____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

18. В каких видах услуг (помощи) нуждается: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

19. Каковы планы по жизнеустройству _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

20. Дополнительная информация:

________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата составления акта "____" _______________

Должность и подпись лица, проводившего опрос

_______________________________ _______________ _________________________

           должность                подпись        расшифровка подписи

С моих слов записано верно, мною прочитано

_______________  _________________________

    подпись         расшифровка подписи

Настоящим даю согласие на ознакомление  поставщиков  социальных  услуг  с

информацией, представленной в акте _____________  _______________________

                                      подпись       расшифровка подписи