Приложение N 6. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предварительное согласование предоставления
земельного участка, находящегося в государственной
собственности Республики Коми"

Согласие
на обработку персональных данных

Я,
(фамилия, имя, отчество)
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях предоставления государственной услуги "Предварительное согласование предоставления земельного участка, находящегося в государственной собственности Республики Коми", предоставления сведений третьим лицам для получения в отношении меня информации в рамках межведомственного взаимодействия от иных органов, участвующих в предоставлении государственной услуги даю согласие Комитету Республики Коми имущественных и земельных отношений на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Перечень моих персональных данных, на обработку которых я даю согласие: - фамилия, имя, отчество; - пол, возраст; - дата и место рождения; - паспортные данные; - адрес регистрации по месту жительства и адрес фактического проживания; - номер телефона (домашний, мобильный); - семейное положение, сведения о составе семьи, которые могут понадобиться работодателю для предоставления мне льгот, предусмотренных трудовым и налоговым законодательством; - сведения о трудовом стаже, предыдущих местах работы, доходах с предыдущих мест работы; - СНИЛС; - ИНН; - _________________________________________ (указать иные при необходимости). Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме и предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение. Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена). Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.
						20		.
(Ф.И.О.)
(подпись)