Приложение 1. Формы заявлений и согласий на обработку персональных данных, используемые при формировании в электронном виде социальных сертификатов на получение муниципальной услуги "Реализация дополнительных общеразвивающих программ" и реестра их получателей

Приложение 1
к постановлению администрации
городского округа город Выкса
Нижегородской области
от 25.07.2024 N 2429

Формы
заявлений и согласий на обработку персональных данных, используемые при формировании в электронном виде социальных сертификатов на получение муниципальной услуги "Реализация дополнительных общеразвивающих программ" и реестра их получателей

Форма N 1

Заявление
о зачислении на обучение по дополнительной общеразвивающей программе и получении социального сертификата (подаваемое законным представителем потребителя)

Я, ___________________________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

прошу зачислить моего ребенка на обучение по дополнительной общеразвивающей программе

______________________________________________________________________________

(наименование программы)

в _____________________________________________________________________________

(наименование организации)

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Дата рождения ребенка ___/___/___________

Номер СНИЛС _________________________________________________________________

Адрес регистрации ребенка ______________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Контактные данные:

_______________________________________________________________________________

(телефон и адрес электронной почты родителя (законного представителя))

	Настоящим подтверждаю, что я ознакомлен(а) с Правилами формирования в электронном виде социальных сертификатов на получение муниципальной услуги "Реализация дополнительных общеразвивающих программ" и реестра их получателей и обязуюсь соблюдать все без исключения положения указанных Правил.
	Даю информированное согласие на включение сведений о моем ребенке в реестр потребителей согласно Правилам формирования в электронном виде социальных сертификатов на получение муниципальной услуги "Реализация дополнительных общеразвивающих программ" и реестра их получателей.

"____" ____________ 20__ года		/		/
	подпись		расшифровка
Для отметок учреждения, принявшего заявление

Заявление принял
Организация		Должность		Фамилия ИО
Подпись ___________________

Форма N 2

Заявление
о зачислении на обучение по дополнительной общеразвивающей программе и получении социального сертификата (подаваемое потребителем)

Я, __________________________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

прошу зачислить меня на обучение по дополнительной общеразвивающей программе

_____________________________________________________________________________

(наименование программы)

в ____________________________________________________________________________

(наименование организации)

Дата рождения ___/___/___________

Номер СНИЛС _________________________________________________________________

Адрес регистрации _____________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Контактные данные:

______________________________________________________________________________

(телефон и адрес электронной почты)

	Настоящим подтверждаю, что я ознакомлен(а) с Правилами формирования в электронном виде социальных сертификатов на получение муниципальной услуги "Реализация дополнительных общеразвивающих программ" и реестра их получателей и обязуюсь соблюдать все без исключения положения указанных Правил.
	Даю информированное согласие на включение сведений обо мне в реестр потребителей согласно Правилам формирования в электронном виде социальных сертификатов на получение муниципальной услуги "Реализация дополнительных общеразвивающих программ" и реестра их получателей.

"____" ____________ 20__ года			/		/
		подпись		расшифровка
Для отметок учреждения, принявшего заявление

Заявление принял
Организация		Должность		Фамилия ИО
Подпись ___________________

Форма N 3

Согласие
на обработку персональных данных ребенка при зачислении на обучение по дополнительной общеразвивающей программе и формировании социального сертификата (даваемое законным представителем потребителя)

Я, __________________________________________________________________________

(Ф.И.О. родителя (законного представителя))

_____________________________________________________________________________,

(серия, номер паспорта, кем, когда выдан)

_____________________________________________________________________________,

(адрес родителя (законного представителя))

являющийся родителем (законным представителем)

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. ребенка - субъекта персональных данных)

______________________________________________________________________________,

(номер документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи и выдавшем органе)

______________________________________________________________________________,

(адрес ребенка - субъекта персональных данных)

для реализации прав и законных интересов ребенка при зачислении на обучение по дополнительной общеразвивающей программе и формировании социального сертификата на оказание государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере "Реализация дополнительных общеразвивающих программ" и с целью эффективной организации персонифицированного учета детей, обучающихся по дополнительным общеобразовательным программам, даю согласие на обработку следующих персональных данных:

1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка;

2) вид документа, удостоверяющего личность ребенка, его серия, номер и дата выдачи, а также наименование органа и код подразделения, выдавшего документ (при наличии);

3) дата рождения ребенка;

4) данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ребенка;

5) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) родителя (законного представителя) ребенка;

6) вид документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка, его серия, номер и дата выдачи, а также наименование органа и код подразделения, выдавшего документ (при наличии);

7) контактная информация родителя (законного представителя) ребенка (адрес электронной почты, телефон);

8) данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС) родителя (законного представителя) ребенка;

9) данных об объеме освоения образовательной программы обучающимся.

Региональному модельному центру, муниципальному опорному центру, а также всем образовательным организациям и индивидуальным предпринимателям - исполнителям государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере, осуществляющим обучение на основании заключенного договора об оказании муниципальной услуги в социальной сфере "Реализация дополнительных общеразвивающих программ" в соответствии с социальным сертификатом (договора об образовании), даю дополнительно согласие на обработку следующих персональных данных:

1) фотографической карточки обучающегося,

2) данных о ранее полученном образовании обучающимся, получаемом ином образовании обучающимся,

3) данных о ходе результатах освоения образовательной программы обучающимся,

4) данных о составе семьи (в том числе наличии статуса ребенка-сироты или ребенка, оставшегося без попечения родителей), статусе и материальном положении семьи (в том числе наличии статуса семьи, находящейся в трудной жизненной ситуации), ограничениях в связи с состоянием здоровья (в том числе при наличии сведения, содержащиеся в заключении психолого-медико-педагогической комиссии (ПМПК), медицинском заключении, справке, подтверждающей факт установления инвалидности, индивидуальной программе реабилитации или абилитации инвалида), номере полиса обязательного медицинского состояния, постановке на учет в образовательной организации и/или органах ПДН (при наличии), включении сведений о ребенке в государственный информационный ресурс о лицах, проявивших выдающиеся способности и других персональных данных обучающегося, если они необходимы для эффективной организации обучения по образовательной программе, предоставления ему мер социальной поддержки.

Согласие дается на обработку персональных данных в форме совершения с персональными данными любых действий, включаемых в понятие обработки персональных данных законодательством, в том числе на автоматизированную обработку персональных данных, любыми выбранными оператором персональных данных способами обработки, за исключением согласия на передачу персональных данных третьим лицам в любой другой форме, помимо предоставления персональных данных региональному модельному центру, муниципальным опорным центрам, исполнителям услуг в рамках информационной системы "Навигатор дополнительного образования Нижегородской области" (на такое предоставление согласие дается), на срок участия ребенка в системе персонифицированного учета и персонифицированного финансирования, на срок получения государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере "реализация дополнительных общеразвивающих программ" и срок хранения документов в связи с нормативными требованиями.

Согласие на включение персональных данных ребенка - в информационную систему "Навигатор дополнительного образования Нижегородской области" дается на срок вплоть до достижения ребенком возраста 18 лет, в целях использования указанных персональных данных для реализации права ребенка на получение и реализацию социального сертификата на получение государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере "реализация дополнительных общеразвивающих программ" такими субъектами, как региональный модельный центр и муниципальный опорный центр, исполнители государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере.

Даю согласие на включение в информационную систему "Навигатор дополнительного образования Нижегородской области" для дальнейшей обработки вышеуказанными операторами персональных данных следующих персональных данных ребенка:

1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

2) вид документа, удостоверяющего личность, его серия, номер и дата выдачи, а также наименование органа и код подразделения, выдавшего документ (при наличии);

3) пол;

4) дата рождения;

5) место (адрес) проживания;

6) данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС);

7) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) родителя (законного представителя);

8) вид документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя), его серия, номер и дата выдачи, а также наименование органа и код подразделения, выдавшего документ (при наличии);

9) контактная информация родителя (законного представителя) (адрес электронной почты, телефон);

10) данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС) родителя (законного представителя).

Сведения об операторах персональных данных:

Региональный модельный центр:

______________________________________________________________________________

(наименование, адрес)

Муниципальный опорный центр:

______________________________________________________________________________

(наименование, адрес)

Организация (индивидуальный предприниматель), осуществляющие обучение:

______________________________________________________________________________

(наименование, адрес)

Согласие информированное, дано свободно.

Согласие может быть отозвано в любое время в письменной форме.

"____" ____________ 20__ года			/		/
		подпись		расшифровка

Форма N 4

Согласие
на обработку персональных данных при зачислении на обучение по дополнительной общеразвивающей программе и формировании социального сертификата (даваемое потребителем)

Я, ___________________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

_____________________________________________________________________________,

(серия, номер паспорта, кем, когда выдан)

_____________________________________________________________________________,

(адрес местожительства)

для реализации моих прав и законных интересов при зачислении на обучение по дополнительной общеразвивающей программе и формировании социального сертификата на оказание государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере "Реализация дополнительных общеразвивающих программ" и с целью эффективной организации персонифицированного учета детей, обучающихся по дополнительным общеобразовательным программам, даю согласие на обработку моих персональных данных:

1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

2) вид документа, удостоверяющего личность, его серия, номер и дата выдачи, а также наименование органа и код подразделения, выдавшего документ (при наличии);

3) дата рождения;

4) данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС);

5) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) родителя (законного представителя);

6) вид документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя), его серия, номер и дата выдачи, а также наименование органа и код подразделения, выдавшего документ (при наличии);

7) контактная информация родителя (законного представителя) (адрес электронной почты, телефон);

8) данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС) родителя (законного представителя);

9) данных об объеме освоения образовательной программы обучающимся.

Региональному модельному центру, муниципальному опорному центру, а также всем образовательным организациям и индивидуальным предпринимателям - исполнителям государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере, осуществляющим обучение на основании заключенного договора об оказании муниципальной услуги в социальной сфере "Реализация дополнительных общеразвивающих программ" в соответствии с социальным сертификатом (договора об образовании), даю дополнительно согласие на обработку следующих персональных данных:

1) фотографической карточки обучающегося;

2) данных о ранее полученном образовании обучающимся, получаемом ином образовании обучающимся;

3) данных о ходе результатах освоения образовательной программы обучающимся;

4) данных о составе семьи (в том числе наличии статуса ребенка-сироты или ребенка, оставшегося без попечения родителей), статусе и материальном положении семьи (в том числе наличии статуса семьи, находящейся в трудной жизненной ситуации), ограничениях в связи с состоянием здоровья (в том числе при наличии сведения, содержащиеся в заключении психолого-медико-педагогической комиссии (ПМПК), медицинском заключении, справке, подтверждающей факт установления инвалидности, индивидуальной программе реабилитации или абилитации инвалида), номере полиса обязательного медицинского состояния, постановке на учет в образовательной организации и/или органах ПДН (при наличии), включении сведений о ребенке в государственный информационный ресурс о лицах, проявивших выдающиеся способности и других персональных данных обучающегося, если они необходимы для эффективной организации обучения по образовательной программе, предоставления ему мер социальной поддержки.

Согласие дается на обработку персональных данных в форме совершения с персональными данными любых действий, включаемых в понятие обработки персональных данных законодательством, в том числе на автоматизированную обработку персональных данных, любыми выбранными оператором персональных данных способами обработки, за исключением согласия на передачу персональных данных третьим лицам в любой другой форме, помимо предоставления персональных данных региональному и модельным центрам, исполнителям образовательных услуг в рамках информационной системы "Навигатор дополнительного образования Нижегородской области" (на такое предоставление согласие дается), на срок моего участия в системе персонифицированного учета и персонифицированного финансирования, на срок получения государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере "реализация дополнительных общеразвивающих программ" и срок хранения документов в связи с нормативными требованиями.

Согласие на включение моих персональных данных в информационную систему "Навигатор дополнительного образования Нижегородской области" дается на срок вплоть до достижения мною возраста 18 лет, в целях использования указанных персональных данных для реализации моего права на получение и реализацию социального сертификата на получение государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере "реализация дополнительных общеразвивающих программ" такими субъектами, как региональный модельный центр и муниципальный опорный центр, исполнители государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере.

Даю согласие на включение в информационную систему "Навигатор дополнительного образования Нижегородской области" для дальнейшей обработки вышеуказанными операторами персональных данных моих персональных данных:

1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

2) вид документа, удостоверяющего личность, его серия, номер и дата выдачи, а также наименование органа и код подразделения, выдавшего документ (при наличии);

3) пол;

4) дата рождения;

5) место (адрес) проживания;

6) данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС);

7) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) родителя (законного представителя);

8) вид документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя), его серия, номер и дата выдачи, а также наименование органа и код подразделения, выдавшего документ (при наличии);

9) контактная информация родителя (законного представителя) (адрес электронной почты, телефон);

данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС) родителя (законного представителя); Сведения об операторах персональных данных:

Региональный модельный центр:

______________________________________________________________________________

(наименование, адрес)

Муниципальный опорный центр:

______________________________________________________________________________

(наименование, адрес)

Организация (индивидуальный предприниматель), осуществляющие обучение:

______________________________________________________________________________

(наименование, адрес)

Согласие информированное, дано свободно.

Согласие может быть отозвано в любое время в письменной форме.

"____" ____________ 20__ года			/		/
		подпись		расшифровка

Форма N 5

Согласие
на обработку персональных данных ребенка при зачислении на обучение по дополнительной общеразвивающей программе и формировании социального сертификата без внесения таковых в информационную систему (даваемое законным представителем потребителя)

Я, ___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. родителя (законного представителя))

_____________________________________________________________________________,

(серия, номер паспорта, кем, когда выдан)

_____________________________________________________________________________,

(адрес родителя (законного представителя))

являющийся родителем (законным представителем)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. ребенка - субъекта персональных данных)

_____________________________________________________________________________,

(номер документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи и выдавшем органе)

_____________________________________________________________________________,

(адрес ребенка - субъекта персональных данных)

для реализации прав и законных интересов ребенка при зачислении на обучение по дополнительной общеразвивающей программе и формировании социального сертификата на оказание государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере "Реализация дополнительных общеразвивающих программ" и с целью эффективной организации персонифицированного учета детей, обучающихся по дополнительным общеобразовательным программам, даю согласие на обработку следующих персональных данных:

1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка;

2) вид документа, удостоверяющего личность ребенка, его серия, номер и дата выдачи, а также наименование органа и код подразделения, выдавшего документ (при наличии);

3) дата рождения ребенка;

4) данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ребенка;

5) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) родителя (законного представителя) ребенка;

6) вид документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка, его серия, номер и дата выдачи, а также наименование органа и код подразделения, выдавшего документ (при наличии);

7) контактная информация родителя (законного представителя) ребенка (адрес электронной почты, телефон);

8) данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС) родителя (законного представителя) ребенка;

9) данных об объеме освоения образовательной программы обучающимся.

Региональному модельному центру, муниципальному опорному центру, а также всем образовательным организациям и индивидуальным предпринимателям - исполнителям государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере, осуществляющим обучение ребенка на основании заключенного договора об оказании муниципальной услуги в социальной сфере "Реализация дополнительных общеразвивающих программ" в соответствии с социальным сертификатом (договора об образовании), даю дополнительно согласие на обработку следующих персональных данных:

1) фотографической карточки обучающегося,

2) данных о ранее полученном образовании обучающимся, получаемом ином образовании обучающимся,

3) данных о ходе результатах освоения образовательной программы обучающимся,

4) данных о составе семьи (в том числе наличии статуса ребенка-сироты или ребенка, оставшегося без попечения родителей), статусе и материальном положении семьи (в том числе наличии статуса семьи, находящейся в трудной жизненной ситуации), ограничениях в связи с состоянием здоровья (в том числе при наличии сведения, содержащиеся в заключении психолого-медико-педагогической комиссии (ПМПК), медицинском заключении, справке, подтверждающей факт установления инвалидности, индивидуальной программе реабилитации или абилитации инвалида), номере полиса обязательного медицинского состояния, постановке на учет в образовательной организации и/или органах ПДН (при наличии), включении сведений о ребенке в государственный информационный ресурс о лицах, проявивших выдающиеся способности и других персональных данных обучающегося, если они необходимы для эффективной организации обучения по образовательной программе, предоставления ему мер социальной поддержки.

В информационную систему "Навигатор дополнительного образования Нижегородской области" для дальнейшего использования операторами персональных данных включаются исключительно данные о дате рождения ребенка.

Согласие дается на обработку персональных данных в форме совершения с персональными данными любых действий, включаемых в понятие обработки персональных данных законодательством, в том числе на автоматизированную обработку персональных данных, любыми выбранными оператором персональных данных способами обработки, за исключением согласия на передачу персональных данных третьим лицам в любой другой форме, помимо предоставления персональных данных региональному модельному центру, муниципальным опорным центрам, исполнителям услуг в рамках информационной системы "Навигатор дополнительного образования Нижегородской области" (на такое предоставление согласие дается), на срок участия ребенка в системе персонифицированного учета и персонифицированного финансирования, на срок получения государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере "реализация дополнительных общеразвивающих программ" и срок хранения документов в связи с нормативными требованиями.

Согласие на обработку персональных данных ребенка дается на срок вплоть до достижения ребенком возраста 18 лет, в целях использования указанных персональных данных для реализации права ребенка на получение и реализацию социального сертификата на получение государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере "реализация дополнительных общеразвивающих программ" такими субъектами, как региональный модельный центр и муниципальный опорный центр, исполнители государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере.

Сведения об операторах персональных данных:

Региональный модельный центр:

_____________________________________________________________________________

(наименование, адрес)

Муниципальный опорный центр:

_____________________________________________________________________________

(наименование, адрес)

Организация (индивидуальный предприниматель), осуществляющие обучение:

_____________________________________________________________________________

(наименование, адрес)

Согласие информированное, дано свободно.

Согласие может быть отозвано в любое время в письменной форме.

"____" ____________ 20__ года			/		/
		подпись		расшифровка

Форма N 6

Согласие
на обработку персональных данных при зачислении на обучение по дополнительной общеразвивающей программе и формировании социального сертификата без внесения таковых в информационную систему (даваемое потребителем)

Я, __________________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

____________________________________________________________________________,

(серия, номер паспорта, кем, когда выдан)

____________________________________________________________________________,

(адрес местожительства)

для реализации моих прав и законных интересов при зачислении на обучение по дополнительной общеразвивающей программе и формировании социального сертификата на оказание государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере "Реализация дополнительных общеразвивающих программ" и с целью эффективной организации персонифицированного учета детей, обучающихся по дополнительным общеобразовательным программам, даю согласие на обработку персональных данных:

1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

2) вид документа, удостоверяющего личность, его серия, номер и дата выдачи, а также наименование органа и код подразделения, выдавшего документ (при наличии);

3) дата рождения;

4) данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС);

5) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) родителя (законного представителя);

6) вид документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя), его серия, номер и дата выдачи, а также наименование органа и код подразделения, выдавшего документ (при наличии);

7) контактная информация родителя (законного представителя) (адрес электронной почты, телефон);

8) данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС) родителя (законного представителя);

9) данных об объеме освоения образовательной программы обучающимся.

Региональному модельному центру, муниципальному опорному центру, а также всем образовательным организациям и индивидуальным предпринимателям - исполнителям государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере, осуществляющим обучение на основании заключенного договора об оказании муниципальной услуги в социальной сфере "Реализация дополнительных общеразвивающих программ" в соответствии с социальным сертификатом (договора об образовании), даю дополнительно согласие на обработку следующих персональных данных:

1) фотографической карточки обучающегося,

2) данных о ранее полученном образовании обучающимся, получаемом ином образовании обучающимся,

3) данных о ходе результатах освоения образовательной программы обучающимся,

4) данных о составе семьи (в том числе наличии статуса ребенка-сироты или ребенка, оставшегося без попечения родителей), статусе и материальном положении семьи (в том числе наличии статуса семьи, находящейся в трудной жизненной ситуации), ограничениях в связи с состоянием здоровья (в том числе при наличии сведения, содержащиеся в заключении психолого-медико-педагогической комиссии (ПМПК), медицинском заключении, справке, подтверждающей факт установления инвалидности, индивидуальной программе реабилитации или абилитации инвалида), номере полиса обязательного медицинского состояния, постановке на учет в образовательной организации и/или органах ПДН (при наличии), включении сведений о ребенке в государственный информационный ресурс о лицах, проявивших выдающиеся способности и других персональных данных обучающегося, если они необходимы для эффективной организации обучения по образовательной программе, предоставления ему мер социальной поддержки.

В информационную систему персонифицированного финансирования с моего согласия для дальнейшего использования операторами персональных данных включаются исключительно данные о дате рождения.

Согласие дается на обработку персональных данных в форме совершения с персональными данными любых действий, включаемых в понятие обработки персональных данных законодательством, в том числе на автоматизированную обработку персональных данных, любыми выбранными оператором персональных данных способами обработки, за исключением согласия на передачу персональных данных третьим лицам в любой другой форме, помимо предоставления персональных данных региональному модельному центру, муниципальным опорным центрам, исполнителям услуг в рамках информационной системы "Навигатор дополнительного образования Нижегородской области" (на такое предоставление согласие дается), на срок участия ребенка в системе персонифицированного учета и персонифицированного финансирования, на срок получения государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере "реализация дополнительных общеразвивающих программ" и срок хранения документов в связи с нормативными требованиями.

Согласие на обработку персональных данных дается на срок вплоть до достижения мною возраста 18 лет, в целях использования указанных персональных данных для реализации моего права на получение и реализацию социального сертификата на получение государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере "реализация дополнительных общеразвивающих программ" такими субъектами, как региональный модельный центр и муниципальный опорный центр, исполнители государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере.

Сведения об операторах персональных данных:

Региональный модельный центр:

_____________________________________________________________________________

(наименование, адрес)

Муниципальный опорный центр:

_____________________________________________________________________________

(наименование, адрес)

Организация (индивидуальный предприниматель), осуществляющие обучение:

_____________________________________________________________________________

(наименование, адрес)

Согласие информированное, дано свободно.

Согласие может быть отозвано в любое время в письменной форме.

"____" ____________ 20__ года			/		/
		подпись		расшифровка

Форма N 7

Заявление
об изменении сведений, содержащихся в реестре получателей социального сертификата (подаваемое законным представителем потребителя)

Я, __________________________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

являющийся(щаяся) родителем (законным представителем):

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Дата рождения ребенка ___/___/___________

Номер СНИЛС ________________________________________________________________

прошу изменить следующие включенные в реестр получателей социального сертификата сведения о моем ребенке, являющемся получателем социального сертификата:

_____________________________________________________________________________

(указываются сведения, подлежащие изменению)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Причиной изменения указанных выше сведений является

_____________________________________________________________________________

(указываются причины изменения сведений, например: получение/замена паспорта)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

	Настоящим подтверждаю, что я ознакомлен(а) с Правилами формирования в электронном виде социальных сертификатов на получение муниципальной услуги "Реализация дополнительных общеразвивающих программ" и реестра их получателей и обязуюсь соблюдать все без исключения положения указанных Правил.
	Даю информированное согласие на включение сведений о моем ребенке в реестр потребителей согласно Правилам формирования в электронном виде социальных сертификатов на получение муниципальной услуги "Реализация дополнительных общеразвивающих программ" и реестра их получателей.

"____" ____________ 20__ года			/		/
		подпись		расшифровка
Для отметок учреждения, принявшего заявление

Заявление принял
Организация		Должность		Фамилия ИО
Подпись ___________________

Форма N 8

Заявление
об изменении сведений, содержащихся в реестре получателей социального сертификата (подаваемое потребителем)

Я, __________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. (при наличии))

Дата рождения ___/___/___________

Номер СНИЛС __________________________________________________________________ прошу изменить следующие включенные в реестр получателей социального сертификата сведения:

_____________________________________________________________________________

(указываются сведения, подлежащие изменению)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Причиной изменения указанных выше сведений является

_____________________________________________________________________________

(указываются причины изменения сведений, например: получение/замена паспорта)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

	Настоящим подтверждаю, что я ознакомлен(а) с Правилами формирования в электронном виде социальных сертификатов на получение муниципальной услуги "Реализация дополнительных общеразвивающих программ" и реестра их получателей и обязуюсь соблюдать все без исключения положения указанных Правил.
	Даю информированное согласие на включение сведений в реестр потребителей согласно Правилам формирования в электронном виде социальных сертификатов на получение муниципальной услуги "Реализация дополнительных общеразвивающих программ" и реестра их получателей.

"____" ____________ 20__ года			/		/
		подпись		расшифровка
Для отметок учреждения, принявшего заявление

Заявление принял
Организация		Должность		Фамилия ИО
Подпись ___________________

Форма N 9

Заявление
об исключении сведений из реестра получателей социального сертификата (подаваемое законным представителем потребителя)

Я, __________________________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

являющийся(щаяся) родителем (законным представителем):

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Дата рождения ребенка ___/___/___________

Номер СНИЛС ________________________________________________________________

прошу исключить сведения о моем ребенке, являющемся получателем социального сертификата, из реестра получателей социального сертификата.

	Настоящим подтверждаю, что я ознакомлен(а) с Правилами формирования в электронном виде социальных сертификатов на получение муниципальной услуги "Реализация дополнительных общеразвивающих программ" и реестра их получателей.

"____" ____________ 20__ года			/		/
		подпись		расшифровка
Для отметок учреждения, принявшего заявление

Заявление принял
Организация		Должность		Фамилия ИО
Подпись ___________________

Форма N 10

Заявление
об исключении сведений из реестра получателей социального сертификата (подаваемое потребителем)

Я, __________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. (при наличии))

Дата рождения ___/___/___________

Номер СНИЛС ______________________________________________________________ прошу исключить сведения обо мне из реестра получателей социального сертификата.

	Настоящим подтверждаю, что я ознакомлен(а) с Правилами формирования в электронном виде социальных сертификатов на получение муниципальной услуги "Реализация дополнительных общеразвивающих программ" и реестра их получателей.

"____" ____________ 20__ года			/		/
		подпись		расшифровка
Для отметок учреждения, принявшего заявление

Заявление принял
Организация		Должность		Фамилия ИО
Подпись ___________________