Приложение 2. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне ЧС, и факта утраты гражданином имущества первой необходимости в результате ЧС

Приложение 2

к Положению

о комиссии по установлению фактов

проживания граждан в жилых

помещениях, находящихся в зоне

ЧС, нарушения условий

их жизнедеятельности и утраты

имущества первой необходимости

в результате ЧС природного

или техногенного характера

на территории

муниципального образования

"Новосергиевский район"

УТВЕРЖДАЮ

Глава Новосергиевского района

_________________ А.Н. Скирко

"____" ______________ 20_____

МП

Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне ЧС, и факта утраты гражданином имущества первой необходимости в результате ЧС

___________________________________________________________________________

(реквизиты нормативного правового акта об отнесении сложившейся ситуации к

ЧС)

Комиссия, действующая на основании ________________________________________

___________________________________________________________________________

в составе:

председателя комиссии: ____________________________________________________

членов комиссии: __________________________________________________________

провела __________ обследование утраченного имущества первой необходимости.

(дата)

Ф.И.О. (последнее - при наличии) гражданина: ______________________________

Адрес места жительства: ___________________________________________________

Факт проживания в жилом помещении _________________________________________

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее - при наличии) гражданина)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) представителя гражданина)

установлен/не установлен на основании _____________________________________

(нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

(основания с указанием реквизитов документов (договор аренды

или социального кайма жилого помещения, решение суда и др.)

Список утраченного имущества первой необходимости:

Имущество первой необходимости	Утрачено (да или нет)	Примечание
Предметы для хранения и приготовления пищи:
холодильник
газовая плита (электроплита)
шкаф для посуды
Предметы мебели для приема пищи:
стол
стул (табуретка)
Предметы мебели для сна:
кровать (диван)
Предметы средств информирования граждан:
телевизор (радио)
Предметы средств водоснабжения и отопления (заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления):
насос для подачи воды
водонагреватель
котел отопительный (переносная печь)

Факт полной/частичной утраты имущества первой необходимости

___________________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) представителя гражданина)

в результате ЧС установлен/не установлен.

(нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии:

___________________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

___________________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен:

гражданин

___________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)