Приложение 1. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне ЧС, и факта нарушения условий жизнедеятельности гражданина в результате ЧС

Приложение 1

к Положению

о комиссии по установлению фактов

проживания граждан в жилых

помещениях, находящихся в зоне

ЧС, нарушения условий

их жизнедеятельности и утраты

имущества первой необходимости

в результате ЧС природного

или техногенного характера

на территории

муниципального образования

"Новосергиевский район"

УТВЕРЖДАЮ

Глава Новосергиевского района

_________________ А.Н. Скирко

"____" ______________ 20_____

МП

Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне ЧС, и факта нарушения условий жизнедеятельности гражданина в результате ЧС

___________________________________________________________________________

(реквизиты нормативного правового акта об отнесении сложившейся ситуации к

ЧС)

Комиссия, действующая на основании ________________________________________

___________________________________________________________________________

в составе:

председателя комиссии: ____________________________________________________

членов комиссии: __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

провела _________________ обследование условий жизнедеятельности заявителя:

(дата)

Ф.И.О. (последнее - при наличии) гражданина: ______________________________

адрес места жительства: ___________________________________________________

Факт проживания в жилом помещении _________________________________________

(Ф.И.О. (последнее - при наличии) гражданина)

установлен/не установлен на основании _____________________________________

(нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

(основания с указанием реквизитов документов (договор аренды или

социального найма жилого помещения, решение суда и др.)

Дата начала нарушения условий жизнедеятельности:

___________________________________________________________________________

Характер нарушения условий жизнедеятельности:

Критерии нарушения условий жизнедеятельности	Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности	Состояние
невозможность проживания заявителя в жилом помещении (месте проживания):	1) здание (жилое помещение):
	фундамент	поврежден (частично разрушен)/не поврежден (частично не разрушен)
	стены	повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	перегородки	повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	перекрытия	повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	полы	повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	крыша	повреждена (частично разрушена)/не повреждена (частично не разрушена)
	окна и двери	повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	отделочные работы	повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	печное отопление	повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено)
	электроосвещение	повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено)
	прочие	повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	2) теплоснабжение здания (жилого помещения)	нарушено/не нарушено
	3) водоснабжение здания (жилого помещения)	нарушено/не нарушено
	4) электроснабжение здания (жилого помещения)	нарушено/не нарушено
	5) возможность использования лифта	возможно/невозможно
невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания заявителя и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены:	1) наличие и состав общественного транспорта в районе проживания заявителя	доступно/недоступно
	2) функционирование общественного транспорта от ближайшего к заявителю остановочного пункта	возможно/невозможно
нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия заявителя		нарушено/не нарушено

Факт нарушения условий жизнедеятельности

___________________________________________________________________________

Ф.И.О. (последнее - при наличии)

в результате ЧС установлен/не установлен.

(нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии:

___________________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

___________________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен:

___________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)