Приложение

Приложение N 11
к Инструкции о составлении,
уточнении и использовании списка
избирателей на выборах депутатов
Законодательного Собрания
Забайкальского края

                                 Сведения

об избирателях, временно пребывающих в __________________________________

                                       (наименование и адрес организации)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Адрес места жительства 1

Руководитель организации 2
	(подпись)		(фамилия, инициалы)

М.П.

------------------------------

¹ Заполняется на основании паспорта гражданина Российской Федерации.

² Указывается наименование должности лица, представляющего сведения.