Приложение N 10. Примеры заполнения вкладного листа списка избирателей

Приложение N 10
к Порядку по составлению, уточнению
и использованию списков избирателей
на дополнительных выборах депутата
Законодательного Собрания
Санкт-Петербурга седьмого созыва
по одномандатному избирательному
округу N 18, назначенных
на 8 сентября 2024 года

                                 Примеры

              заполнения вкладного листа списка избирателей

Избирательным участок N ____________                         Страница N 1

____________________________________                         Книга N 1

(субъект Российской Федерации, общая

часть адреса места жительства)

N отметки	N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства (1)	Серия и номер (номер) паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись избирателя за полученный избирательный бюллетень на дополнительных выборах депутата законодательного собрания Санкт-Петербурга седьмого созыва по одномандатному избирательному округу N 18	Подпись члена избирательной комиссии, выдавшего избирательный бюллетень	Особые отметки
1	N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер (номер) документа	Исключен в связи со смертью		Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
2	N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер (номер) документа	Исключен в связи со снятием с регистрации по месту жительства		Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
3	N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер (номер) документа	Исключен в связи с призывом на военную службу		Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
4	N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер (номер) документа	Исключен в связи с признанием судом недееспособным		Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
5	N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер (номер) документа	Исключен в связи с отбыванием наказания в местах лишения свободы		Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
6	N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер (номер) документа	Исключен в связи с выбытием из места временного пребывания		Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
7	N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер (номер) документа	Исключен в связи с включением по месту временного пребывания на избирательном участке N _____		Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
8	N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер (номер) документа	Изменились данные избирателя. Включен дополнительно под N ___		Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
9	N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер (номер) документа	Исключен в связи с подачей заявления о голосовании по месту нахождения на избирательном участке N _____		Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения

-----------------------------

     (1) Для вынужденных переселенцев, избирателей, зарегистрированных по

месту пребывания, - место пребывания.

-----------------------------

Избирательный участок N _____                                Страница N 2

____________________________________                         Книга N 1

(субъект Российской Федерации, общая

часть адреса места жительства)

N отметки	N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства (1)	Серия и номер (номер) паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина РФ	Подпись избирателя за полученный избирательный бюллетень на дополнительных выборах депутата законодательного собрания Санкт-Петербурга седьмого созыва по одномандатному избирательно у округу N 18	Подпись члена избирательной комиссии, выдавшего избирательный бюллетень	Особые отметки
10	N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер (номер) документа	Исключен в связи с аннулированием заявления по месту нахождения		Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
11	N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер (номер) документа	Исключен в связи с включением по месту жительства		Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
12	N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер (номер) документа	Подпись избирателя	Подпись члена УИК	Выдан бюллетень взамен испорченного, подпись члена УИК
13	N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер (номер) документа	Голосовал вне помещения для голосования		Номер переносного ящика, дата голосования, подпись члена УИК, подпись члена УИК
14	N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер (номер) документа	Подпись лица, помогавшего избирателю	Подпись члена УИК	ФИО, документ лица, оказывавшего помощь избирателю в получении бюллетеня, подпись члена УИК
15	N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер (номер) документа	Подпись избирателя или лица, помогавшего избирателю	Подпись члена УИК	ФИО, документ лица, оказывавшего помощь избирателю выполнить отметку в бюллетене, подпись члена УИК
16	N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Не имеется				Проверить регистрацию по месту пребывания до

-----------------------------

     (1) Для вынужденных переселенцев, избирателей, зарегистрированных по

месту пребывания, - место пребывания.

-----------------------------