Приложение N 3. Заявление о предоставлении услуги "Проставление апостиля на архивных справках, архивных выписках и архивных копиях, подготовленных государственными, муниципальными архивами и иными органами и организациями, расположенными на территории Орловской области, не наделенными полномочиями на проставление апостиля"

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Проставление апостиля на архивных справках,
архивных выписках и архивных копиях,
подготовленных государственными,
муниципальными архивами и иными органами
и организациями, расположенными на территории
Орловской области, не наделенными
полномочиями на проставление апостиля"

                                                                  Форма 1

                                           Департамент культуры

                                           Орловской области

                                           от____________________________

                                           ______________________________

                                                   (Ф.И.О. заявителя)

                                           Адрес:________________________

                                           ______________________________

                                           Телефон:______________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             о предоставлении услуги "Проставление апостиля на

               архивных справках, архивных выписках и архивных

           копиях, подготовленных государственными, муниципальными

          архивами и иными органами и организациями, расположенными

                на территории Орловской области, не наделенными

                     полномочиями на проставление апостиля"

     Прошу поставить апостиль на ________________________________________

________________________________________________________________________,

          (архивной справке, архивной выписке, архивной копии)

подготовленной государственным,  муниципальным  архивом и иным  органом и

организацией,  расположенной   на   территории   Орловской   области,  не

наделенной полномочиями на проставление апостиля.

     Сведения о физическом лице:

     фамилия, имя, отчество (при наличии): ______________________________

_________________________________________________________________________

     дата рождения: _____________________________________________________

     адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     вид документа, удостоверяющего личность: ___________________________

_________________________________________________________________________

     серия и номер документа: ___________________________________________

     кем и когда выдан: _________________________________________________

     ИНН (при наличии): _________________________________________________

     Сведения о представителе заявителя:

     фамилия, имя, отчество (при наличии): ______________________________

_________________________________________________________________________

     документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя

(наименование и реквизиты документа): ___________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение:

     наименование документа (документов): _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     количество листов: _________________________________________________

     перечень прилагаемых документов: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись и дата подачи заявления:

подпись заявителя: ________________

дата подписания: ___._______._____ г.

                                                                  Форма 2

                                     Департамент культуры

                                     Орловской области

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                        (наименование юридического лица)

                                     Юридический адрес и местонахождения:

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Телефон:____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          о предоставлении услуги "Проставление апостиля на

        архивных справках, архивных выписках и архивных копиях,

       подготовленных государственными, муниципальными архивами

          и иными органами и организациями, расположенными на

        территории Орловской области, не наделенными полномочиями

                        на проставление апостиля"

     Прошу поставить апостиль на ________________________________________

_________________________________________________________________________

         (архивной справке, архивной выписке, архивной копии)

подготовленной государственным,  муниципальным  архивом и иным  органом и

организацией,   расположенной   на  территории   Орловской   области,  не

наделенной полномочиями на проставление апостиля.

     Сведения о юридическом лице:

     полное наименование юридического лица: _____________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________

     адрес юридического лица в пределах его места нахождения: ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     ИНН юридического лица: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     ОГРН: ______________________________________________________________

     фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     адрес электронной почты (при наличии): _____________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о представителе заявителя:

     фамилия, имя, отчество (при наличии): ______________________________

_________________________________________________________________________

     документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение:

     наименование документа (документов): _______________________________

_________________________________________________________________________

     количество листов: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     перечень прилагаемых документов: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись и дата подачи заявления:

подпись заявителя: __________________

дата подписания: ___.__________._____ г.

                                                                  Форма 3

                                     Департамент культуры

                                     Орловской области

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                        (наименование юридического лица)

                                     Юридический адрес и местонахождения:

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Телефон:____________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении услуги "Проставление апостиля на

          архивных справках, архивных выписках и архивных

        копиях, подготовленных государственными, муниципальными

              архивами и иными органами и организациями,

            расположенными на территории Орловской области,

          не наделенными полномочиями на проставление апостиля"

     Прошу поставить апостиль на ________________________________________

________________________________________________________________________,

         (архивной справке, архивной выписке, архивной копии)

подготовленной государственным,  муниципальным архивом и  иным органом и

организацией,   расположенной   на  территории   Орловской  области,  не

наделенной полномочиями на проставление апостиля.

     Сведения об иностранном юридическом лице:

     полное наименование иностранного юридического лица: ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     страна регистрации (инкорпорации): _________________________________

_________________________________________________________________________

     регистрационный номер и дата регистрации: __________________________

_________________________________________________________________________

     номер телефона и адрес электронной почты (при наличии): ____________

_________________________________________________________________________

     код иностранной организации: _______________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о представителе заявителя:

     фамилия, имя, отчество (при наличии): ______________________________

_________________________________________________________________________

     документ,   подтверждающий   полномочия    представителя   заявителя

(наименование и реквизиты документа): ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение:

     наименование документа (документов): _______________________________

_________________________________________________________________________

     количество листов: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     перечень прилагаемых документов: ___________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись и дата подачи заявления:

подпись заявителя: ______________________

дата подписания: ___._________._____ г.