Приложение. Методические рекомендации медицинской реабилитации пациентов с постинсультными статолокомоторными нарушениями с применением мультимодальных технологий в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы

Приложение
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 16.08.2024 г. N 732

Методические рекомендации
медицинской реабилитации пациентов с постинсультными статолокомоторными нарушениями с применением мультимодальных технологий в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы

1. Список сокращений

АД	- артериальное давление
БОС	- биологическая обратная связь
ЗГ	- закрытые глаза
ИПМР	- индивидуальный план медицинской реабилитации
ИИ	- ишемический инсульт
МДРК	- мультидисциплинарная реабилитационная команда
МКФ	- международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья
МР	- медицинская реабилитация
ОГ	- открытые глаза
ОМР	- отделение медицинской реабилитации
ОЦД	- общий центр давления
ОЦМ	- общий центр масс
ФЭС	- функциональная электростимуляция
ЦД	- центр давления при стабилометрии
ЦИ	- церебральный инсульт
ШРМ	- шкала реабилитационной маршрутизации
ЭМГ	- электромиография
ЭС	- электростимуляция
BI	- Barthel Index, Индекс Бартел
Ei	- энергоиндекс
HADS	- Госпитальная шкала тревоги и депрессии, Hospital Anxiety and Depression Scale
L	- длина, пройденная центром давления при стабилометрии
MAS	- Модифицированная шкала Эшворта, Modified Ashworth Scale
MoCA	- The Montreal Cognitive Assessment, Монреальская шкала оценки когнитивной функции
MRCS	- Шкала комитета медицинских исследований количественной оценки мышечной силы, Medical Research Counsil Scale
mRS	- Модифицированная шкала Рэнкина, The Modified Rankin Score
S	- площадь статокинезиограммы
QR	- коэффициент Ромберга

2. Введение

В последние годы достигнуты значительные успехи в лечении церебрального инсульта (ЦИ). Однако, остается значительным число пациентов с сохраняющимися нарушениями функционирования. В первые 3-6 месяцев после ЦИ формируются патологические паттерны различного характера и степени выраженности. Более трети пациентов не восстанавливают двигательную функцию, 20-25% - не способны самостоятельно передвигаться. У 60-80% пациентов сохраняется возможность самостоятельного передвижения, однако имеющиеся изменения двигательного стереотипа, приводят к ограничению мобильности. В позднем восстановительном и резидуальном периодах ЦИ патологические двигательные стереотипы имеют устойчивый характер, что ухудшает реабилитационный прогноз.

Нарушение баланса сопровождается риском падений, распространенность которых достигает 70-73% случаев в ранний и поздний восстановительный период и сохраняется у 50-60% больных в резидуальный период ЦИ.

Спастический парез нижней конечности нарушает опорную функцию конечности, уменьшает длину шага, вызывает постуральные нарушения и ведет к перераспределению избыточной нагрузки на здоровую сторону, приводя к ухудшению эффективности ходьбы, повышению энергозатрат и ограниченной мобильности.

Широкий спектр постинсультных двигательных нарушений является отражением мышечной слабости, спастичности, аномальной активации мышц и их взаимодействий, развиваются нарушения контроля биомеханики движения и происходит слияние модулей мышечных синергий с ранним формированием патологических мышечных паттернов, изменяющих активацию мышц в покое и в фазах цикла шага.

Методы реабилитации статолокомоторных нарушений направлены на оптимизацию синергий сохранения равновесия. Основные из них представлены в таблице 1.

Таблица N 1. Основные синергии сохранения равновесия

1.	Выпрямляющие	осуществляют поддержание равновесия при вставании из положения сидя или лежа
2.	Поддерживающие	позволяют сохранять вертикальное положение тела за счет изменения тонуса антигравитационных мышц спины и нижних конечностей, удерживая центр тяжести в пределах площади опоры
3.	Предвосхищающие	удерживают равновесие во время совершения движений, которые смещают его центр тяжести за пределы площади опоры
4.	Реактивные	необходимы человеку в случае внезапного выведения из равновесия внешним фактором или необходимостью изменить план движения
5.	Спасательные	позволяют предупредить падение, когда центр тяжести уже выходит за пределы площади опоры, например, шаг вперед или подъем рук
6.	Защитные	предупреждают травму при падении, например, выбрасывание рук вперед или группировка тела

Медицинская реабилитация (МР) осуществляется мультидисциплинарной реабилитационной командой (МДРК) отделений медицинской реабилитации в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 июля 2020 г. N 788н "Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых".

Среди существующих реабилитационных подходов наиболее перспективными являются методы мультимодальной направленности:

- стабилометрический тренинг с биологической обратной связью;

- функциональная электромиостимуляция.

3. Патогенез статолокомоторных нарушений при инсульте

Перенесенный инсульт может существенно нарушать систему постурального контроля. Постуральный дефект может развиваться первично вследствие самого церебрального инфаркта либо вторично, при нарушениях связей, задействованных в моторных кругах (в частности, вследствие диашиза). В процессе восстановления двигательных функций значительную роль играют связи коры головного мозга с подкорковыми структурами. Результатом восстановления пострадавших ядерных окончаний корковых анализаторов при уцелевших связях между ними и сохранившимися неповрежденными периферическими отделами этих анализаторов может быть практически полная, но отличающаяся от нормальной реорганизация двигательной функции в новых, патологических, условиях.

В связи с высокой пластичностью центральной нервной системы значительное восстановление нарушенных или утраченных функций возможно путем организации новых форм координационной деятельности различных систем, нейродинамически перестраивая соответствующие центры и их связи или же используя резервные возможности пострадавших участков нервной системы.

У пациентов, перенесших инсульт, отмечается асимметрия активации сенсомоторной коры; а связи с основанием головного мозга, базальными ганглиями и спинным мозгом идут через премоторную кору и дополнительную моторную кору. Увеличение активации премоторной коры, вероятно, необходимо для стабилизации проксимальных отделов конечностей и туловища при ходьбе. Для выполнения простых движений требуются дополнительные связи. Важную роль при этом играют дополнительная моторная кора и премоторная кора, которые активируются в подострую и хроническую фазы восстановления. Само по себе поражение премоторной коры значительно ухудшает восстановление статолокомоторных функций. Не менее важна сохранность дополнительной моторной коры, учитывая ее влияние на предвосхищающие постуральные реакции. Поражение отдельных образований в структуре двигательных нарушений неоднозначно. Наибольшее значение имеет поражение заднего бедра внутренней капсулы, бледного шара, скорлупы, головки хвостатого ядра.

4. Основные виды статолокомоторных нарушений у пациентов, перенесших инсульт

Двигательные расстройства различной степени и характера представляют собой самый частый симптом поражения головного мозга как в острой, так и в хронической стадии заболевания. В острой стадии они выявляются у 70-90% пациентов, через 12 месяцев сохраняются не менее чем у 1/2 выживших.

Самым частым клиническим синдромом ЦИ является спастический гемипарез, обусловленный поражением преимущественно пирамидных путей (пирамидный синдром).

Однако двигательные нарушения полиморфны и связаны с непосредственным поражением или вторичной дисфункцией различных звеньев единой системы регуляции движения, которая охватывает нейроны моторных зон коры, ствола мозга, базальных ганглиев и мозжечка, нисходящие пирамидные пути, спинальные интернейроны и афферентные пути. В зависимости от локализации и объема поражения формируется сложная динамическая комбинация двигательных синдромов, среди которых важно выделить ведущее расстройство, ограничивающее мобильность пациента.

В зависимости от уровня поражения принято выделять 4 типа двигательных нарушений (рисунок 1):

- нарушения движений "высшего (коркового) уровня" (апраксии и родственные им расстройства);

- нарушения движений "среднего уровня" - пирамидный синдром, мозжечковая атаксия, экстрапирамидные синдромы;

- нарушения движений низшего (периферического) уровня (бульбарные расстройства и другие нарушения, связанные с поражением краниальных нервов; контрактуры и некоторые синкинезии);

- комбинированные (смешанные) нарушения движений.

Рисунок 1. Схема процесса и структур, вовлеченных в процесс мобильности и уровни двигательных нарушений

Пирамидные расстройства связаны с поражением центральных мотонейронов, составляющих пирамидный тракт, и включают негативные (собственно пирамидный синдром) и позитивные (так называемый парапирамидный синдром) проявления.

Симптомы	Основные проявления
"Негативные"	Слабость (неадекватная генерация мышечного усилия) разгибателей и отводящих мышц рук, а также мышц-сгибателей ног, утрату селективного контроля над мышцами конечностей с нарушением тонких движений, преимущественно в дистальных отделах конечностей.
"Позитивные	Спастичность, оживление сухожильных рефлексов, феномен "иррадиации" рефлексов, мышечные синергии, патологические рефлексы. Результатом мышечной гиперактивности может быть изменение биомеханических свойств мышц (тугоподвижность, контрактура, фиброз, атрофия).

Хотя симптомы "выпадения" (собственно параличи) в большой степени определяют степень функционального дефекта, вклад симптомов "раздражения" в инвалидизацию часто бывает не менее значимым.

Спастичность - зависящее от скорости движения повышение мышечного тонуса, преимущественно вовлекающее антигравитационную мускулатуру. В результате тонус преобладает в сгибателях и пронаторах руки, разгибателях и приводящих мышцах ноги. При медленных пассивных движениях предплечья и голени сопротивления мышц не ощущается, но при быстром движении в суставе возникает непроизвольное сопротивление, которое столь же быстро преодолевается (феномен "складного ножа"). Ригидность представляет собой непроизвольную мышечную гиперактивность, которая запускается медленным пассивным движением в суставе. Спастичность и ригидность могут как ухудшать функцию пораженных конечностей, затрудняя осуществление произвольных движений и приводя к развитию контрактуры; так и не оказывать существенного влияния, а функцию конечностей (решающим фактором двигательного дефекта могут быть парез или нарушение равновесия) и даже улучшать двигательную активность, обеспечивая опороспособность конечности.

Спастическая дистония - спонтанное непроизвольное тоническое сокращение мышц с формированием патологических поз, чувствительное к растяжению, но не зависящее от скорости движения. Мышечное напряжение при спастической дистонии приводит к нарушению функции конечности, сопровождается болевым синдромом.

Особенности походки при спастическом парезе объясняются преобладанием тонуса мышц-разгибателей, в результате разгибательной установки ноги больной вынужден, занося ногу вперед, совершать маховое движение в виде полукруга, при этом туловище несколько наклоняется в противоположную сторону (походка Вернике - Манна). Нарушение ходьбы при спастическом параличе зависит как от выраженности пареза, так и от степени спастичности. Доля пациентов со спастичностью в течение одного месяца составляет около 20-30%, а в течение последующих трех месяцев нарастает до 40%.

Нарушения движений высшего уровня изменчивы и зависимы от ситуации, эмоциональных и когнитивных факторов по сравнению с нарушениями низшего и среднего уровней. Они хуже корректируются компенсаторными механизмами.

Двигательные расстройства "высшего уровня" условно подразделяются на следующие группы:

- паратония и другие синдромы растормаживания (хватательные феномены, утилизационное, полевое и имитационное поведение, персеверации, зеркальные движения, синкинезии);

- депрограммирование движений (моторное игнорирование, моторная имперсистенция, апраксия (идеомоторная/кинетическая), синдром "чужой" руки);

- нарушение равновесия и ходьбы "высшего уровня" (подкорковая астазия, лобная астазия (апраксия поддержания равновесия), синдром "толкания" ("заваливания"), подкорковая/лобная дисбазия, апраксия ходьбы);

- демотивация движений (нарушение побуждения к действию: абулия/акинетический мутизм).

5. Методы исследования статолокомоторной функции

Для оценки функции равновесия и ходьбы используются следующие методы: клинический, применение унифицированных тестов, шкал и опросников, инструментальные методы (таблица 2).

Обследование пациентов с нарушением функции равновесия и ходьбы включает:

- общесоматический и неврологический осмотр;

- оценку мышечной силы и мышечного тонуса;

- исследование нарушений равновесия и ходьбы;

- нейропсихологические методы исследования;

- оценку функциональной независимости и качества жизни.

Таблица 2. Методы оценки статолокомоторной функции

Изучаемая функция	Методика обследования
Поддержание равновесия	Оценка равновесия по шкале баланса Берг (The Berg Balance Scale, BBS); Оценка равновесия, мобильности и риска падения - по шкале Тинетти (Tinetti Gait&Balance Instrument); Стабилометрия.
Ходьба	Тест 10-метровой ходьбы (10 Meter Walk Test), м/сек; Тест "Встань и иди" (Get up and go test, Timed up and go test - TUG); Оценка равновесия, мобильности и риска падения - по шкале Тинетти (Tinetti Gait&Balance Instrument); Оценка равновесия и категории активности по шкале баланса Берг (The Berg Balance Scale, BBS); Оценка локомоторной функции - индекс Хаузера (Hauser Ambulatin Index); Индекс мобильности Ривермид - (Rivermead Mobility Index, RMI)
Мышечная сила	Шкала комитета медицинских исследований (Medical Research Council Scale, MRCS)
Спастичность	Модифицированная шкала Эшворта (Modified Ashworth Scale, MAS)
Боль в паретичной конечности	Визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ)
Когнитивные функции	Монреальская шкала оценки когнитивных функций (MoCA)
Тревога и депрессия	Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS)
Функциональная независимость	Индекс Бартел (БИ) с анализом суммы баллов и отдельно разделов
Качество жизни	Европейский опросник качества жизни EQ-5D-5L (версия 1,0, 2011 в сочетании с визуальной аналоговой шкалой)

5.1. Описание инструментов оценки степени статолокомоторных нарушений

Таблица 3. Унифицированные инструменты оценки статолокомоторных нарушений с описанием методики выполнения и интерпретации результатов

ГАРАНТ:

См. Текст таблицы в редакторе Adobe Reader

5.2. Стабилометрия

Стабилометрия - метод регистрации проекции общего центра масс тела (ОЦМ) на плоскость опоры и его колебаний в положении обследуемого стоя, а также при выполнении различных диагностических тестов.

Показания к проведению стабилометрического исследования:

- диагностика: с целью определения функциональных нарушений со стороны опорно-двигательной, нервной систем, вестибулярного и зрительного анализаторов, зубочелюстной системы;

- управление процессом реабилитации: контроль эффективности проводимых реабилитационных мероприятий;

- экспертиза: обследование клинически сложных больных;

- активная реабилитация пациентов с нарушениями равновесия тела.

Противопоказания к проведению стабилометрического исследования:

- неспособность пациента удержать равновесие во время исследования самостоятельно, без средств дополнительной опоры (относительное противопоказание);

- неспособность пациента выполнить все необходимые для проведения исследования инструкции;

- имеются визуальные, шумовые помехи или какие-либо перемещения людей или предметов во время исследования, резкие изменения яркости освещения и др.

Оценка стабилометрического исследования

Статокинезиограмма позволяет показать графически движение центра давления (ЦД) по отношению к стабилометрической платформе или по отношению к пациенту. Предлагаемые для оценки биомеханические данные:

- длина (L) (длина, пройденная центром давления (ЦД) за время исследования), и площадь (S) (область, ограниченная кривой статокинезиограммы), с открытыми (ОГ) и закрытыми (ЗГ) глазами. Данные показатели позволяют оценить статические характеристики вестибулярных функций; чем выше их значения, тем патология значительней. Так оценивается стабильность основной стойки;

- среднее положение общего центра давления (ОЦД) в сагиттальной (~ Y) и фронтальной плоскостях (~ X) и их среднеквадратичное отклонение (SqD X; SqD Y). Оценивается симметричность основной стойки. В норме вес должен распределяться между конечностями равномерно. По изменениям данных показателей можно судить о нестабильности или смещение ЦД;

- коэффициент Ромберга (QR) - позволяет количественно оценить соотношение вклада зрительной и проприоцептивной систем в стабильность. Рассчитывается как соотношение площади статокинезиограммы с ОГ и ЗГ, оценивается в %;

- энергоиндекс (Ei) - определяет энергетические затраты на поддержание положения тела в положении стоя. Чем он меньше, тем менее выражены затраты энергии пациента для удержания себя в вертикальном положении.

6. Методы реабилитации пациентов с постинсультными статолокомоторными нарушениями

Главной целью реабилитации пациентов с постинсультными статолокомоторными нарушениями является восстановление активности в повседневной жизни и независимости.

Цель достигается путем восстановления сенсорных, моторных функций, высших мозговых функций, а также обучение и переобучение, адаптация и компенсация неврологического дефекта.

Основные нарушения у пациентов с постинсультными статолокомоторными нарушениями в категориях МКФ представлены в таблице 2.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду в таблице 4

B основе успешной реабилитации пациентов с постинсультными статолокомоторными нарушениями лежит комплексный мультидисциплинарный подход на всех этапах медицинской реабилитации, реализуемый МДРК, раннее начало, постановка индивидуальных целей лечения и оценка их достижения, преемственность реабилитационных мероприятий, применение методов реабилитации с доказанным уровнем эффективности.

Методы реабилитации больных со статолокомоторными нарушениями предполагают воздействия, направленные на восстановление или компенсацию нарушений мышечной силы, коррекцию нарушенных мышечного тонуса, координации, чувствительности, праксиса, а также утраченных из-за инсульта бытовых навыков.

Реабилитационные программы включают мероприятия, направленные как на улучшение неврологических функций (кинезиотерапия, физиотерапия), так и на повышение функциональных возможностей пациента в целом (идеомоторные упражнения, эрготерапия). Все более широкое внедрение находят функциональные тренировки с использованием мультимодальных технологий (стабилометрический тренинг с биологической обратной связью, функциональная электромиостимуляция) - таблица 4.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду таблица 5

Таблица 4. Основные нарушения у пациентов с постинсультными статолокомоторными нарушениями в категориях МКФ

Код МКБ - I63.0; I63.1; I63.2; I63.4; I63.5; I63.8; I67.8
Код МКФ	Методы оценки
Структуры организма
s110 - Структуры головного мозга	КТ, МРТ головного мозга
s750 - Структура нижней конечности	Клинико-неврологический осмотр
Функции организма
b280 - Ощущение боли	ВАШ, баллы
b730 - Функции мышечной силы	Шкала MRCS, баллы
b735 - Функции мышечного тонуса	Шкала Эшфорта, MAS, баллы
b760 - Контроль произвольных двигательных функций	Шкала MRCS, баллы; Неврологический осмотр
b770 - Функции стереотипа походки	Стабилометрия; Шкала Тинетти, баллы
b780 - Ощущения, связанные с мышцами и двигательными функциями	Стабилометрия Шкала Берг, баллы Шкала Тинетти, баллы
b798 - Нейромышечные, скелетные и связанные с движением функции	Стабилометрия Шкала Тинетти, баллы
b114 - Функции ориентированности	MoCA, баллы
b117 - Интеллектуальные функции	MoCA, баллы
b140 - Функции внимания	MoCA, баллы
b144 - Функции памяти	MoCA, баллы
b156 - Функции восприятия	MoCA, баллы
b160 - Функции мышления	MoCA, баллы
Активность и участие
d410 - Изменение позы тела	Индекс Бартел, баллы
d415 - Поддержание положения тела	Модифицированная шкала Рэнкин Индекс Бартел, баллы
d420 - Перемещение тела	Индекс мобильности Ривермид, баллы
d450 - Ходьба	Шкала Тинетти, баллы Индекс Хаузера Индекс мобильности Ривермид, баллы
d460 - Передвижение в различных местах	Индекс мобильности Ривермид, баллы Индекс Бартел, баллы
d465 - Передвижение с использованием технических средств	Индекс мобильности Ривермид, баллы Индекс Бартел, баллы
d530 - Физиологические отправления	Индекс Бартел, баллы
d540 - Одевание	Индекс Бартел, баллы
d550 - Прием пищи	Индекс Бартел, баллы
d560 - Питье	Индекс Бартел, баллы
d570 - Забота о своем здоровье	Индекс Бартел, баллы
d598 - Самообслуживание, другое уточнённое	Индекс Бартел, баллы
d690 - Бытовая жизнь, другая уточнённая	Индекс Бартел, баллы
Личностные факторы
d710 - Базисные межличностные отношения	Нейропсихологическое тестирование, опрос
b126 - Темперамент и личностные функции	Нейропсихологическое тестирование
Факторы окружающей среды
e120 - Изделия и технологии для персонального передвижения и перевозки внутри и вне помещений	Опрос
e310 - Семья и ближайшие родственники	Опрос
e340 - Персонал, осуществляющий уход и помощь	Опрос
e355 - Профессиональные медицинские работники	Опрос

Таблица 5. Методы реабилитации при постинсультных статолокомоторных нарушениях

Точка приложения	Технология	Мероприятия МР	Длительность процедуры	Продолжительность курса	Примечание
Кинезиотерапия
Коррекция болевого синдрома	Лечебная гимнастика (идеомоторные упражнения паретичной конечностью)	Сгибание и разгибание стопы в голеностопном суставе. Подъём наружного и внутреннего краев стопы. Сгибание и разгибание в коленном суставе. Упражнения делаются в любое время дня, сидя или стоя.	Длительность упражнений по 5-10 минут, до ощущения легкой усталости, до 10 раз в день.	10-18 занятий	Острый, ранний и поздний восстановительный периоды ЦИ
	Когнитивно-двигательные тренинги с биологической обратной связью	Зеркальная терапия с использованием "зеркального ящика".	10-20 минут, 1-2 раза в день.	10-20 занятий	Острый, ранний и поздний восстановительный периоды ЦИ
		Интерактивный тренинг восстановления двигательной активности и координации движений конечностей с применением аппаратно-программных комплексов с БОС и VR.	10-20 минут, 1-2 раза в день	10-20 занятий	Острый, ранний и поздний восстановительный периоды ЦИ
	Эрготерапия	Тренировка социально-бытовой адаптации, в том числе с применением VR-технологий.	20-30 минут в день, ежедневно	10-20 занятий	Ранний и поздний восстановительный периоды ЦИ
Увеличение мышечной силы, профилактика спастичности	Дыхательные и общеукрепляющие упражнения	Сочетание статических и динамических и упражнений с участием мышц паретичной конечности, включая дыхательные упражнения, в комфортном темпе с участием практически всех групп мышц, тренировкой основной и вспомогательной дыхательной мускулатуры.	Начиная с 5-8 минут в первый день с последующим увеличением продолжительности занятий до 10-15 минут	10-15 занятий	с 1 суток ЦИ
	Активные упражнения	В здоровых конечностях.	10-15 минут	10-15 занятий	с 1 суток ЦИ
	Активно-пассивные упражнения	В здоровых конечностях и суставах паретичной конечности.	10-15 минут	10-15 занятий	с 3-5 суток ЦИ
	Механотерапия	Тренировка нижних конечностей с применением велоэргометра.	20 минут	10-20 занятий	Острый, ранний и поздний восстановительный периоды ЦИ
	Роботизированная механотерапия	Тренировка с применением экзоскелета.	30-40 минут, ежедневно/через день	10-15 занятий	Острый, ранний и поздний восстановительный периоды ЦИ
	Позиционирование	Выполняется в постели	До 30 минут, каждые 2 часа	10-15 занятий	С первых суток ЦИ
	Массаж ручной	Массаж паретичной конечности.	Вначале 5-10 минут, постепенно длительность доводят до 15-20 минут.	10-15 процедур	Острый, ранний и поздний восстановительный периоды ЦИ
Профилактика пролежней, трофических нарушений	Активные упражнения	В здоровых конечностях.	10-15 минут, ежедневно	10-15 занятий	Острый, ранний и поздний восстановительный периоды ЦИ
	Активно-пассивные упражнения	В здоровых конечностях и суставах	10-15 минут, ежедневно	10-15 занятий	Острый, ранний и поздний восстановительный периоды ЦИ
Восстановление функции нижней конечности	Активные упражнения	Выполнение координированных действий с включением здоровых и паретичных конечностей.	10-15 минут, ежедневно	10-15 занятий	Ранний и поздний восстановительный периоды ЦИ
Тренировка координации и равновесия	Стабилотренинг	Динамический и статический тренинг, в т.ч. с технологией БОС.	15-30 минут, ежедневно	10-15 занятий	Ранний и поздний восстановительный периоды ЦИ
	Лечебная гимнастика	Тренировка проприоцепции, укрепление мышц - глубоких стабилизаторов туловища и конечностей.	15-30 минут, ежедневно	10-15 занятий	Ранний и поздний восстановительный периоды ЦИ
Укрепление мышечного корсета	Активные упражнения	В здоровых конечностях.	10-15 минут, ежедневно	10-15 занятий	Острый, ранний и поздний восстановительный периоды ЦИ
Восстановление мобильности	Активная тренировка изменения положения тела и перемещения	Изменение позы тела при положениях лежа, сидя или стоя, наклон и перемещение центра тяжести. Перемещение с одной поверхности на другую. Перемещение тела сидя или лежа. Выполнение координированных действий с целью перемещения объектов ногами и стопами.	10-15 минут, ежедневно	12-18 занятий	Острый, ранний и поздний восстановительный периоды ЦИ
		Интерактивный тренинг восстановления двигательной активности и координации движений конечностей с применением аппаратно-программных комплексов с БОС и VR.	10-20 минут, 1-2 раза в день	10-15 занятий	Острый, ранний и поздний восстановительный периоды ЦИ
	Обучение ходьбе	1) Освоение элементов шага; 2) Ходьба с опорой на брусья по дорожке; 3) Ходьба с опорой на костыли или трости; 4) Ходьба по специальной лестнице с перилами; 5) Имитация входа и выхода из транспорта.		10-15 занятий	Острый, ранний и поздний восстановительный периоды ЦИ
		Занятия с применением постурологического комплекса с БОС, в том числе с функциональной электростимуляцией.	15-20 минут, ежедневно	10-15 занятий	Острый, ранний и поздний восстановительный периоды ЦИ
		Интерактивный тренинг восстановления двигательной активности и координации движений конечностей с применением аппаратно-программных комплексов с БОС и VR.	15-20 минут, ежедневно	10-15 процедур	Острый, ранний и поздний восстановительный периоды ЦИ
Физиотерапия
Увеличение мышечной силы, профилактика спастичности	Воздействие переменным низкочастотным электростатическим полем	Воздействие на область пораженной конечности. Режим воздействия и частотные характеристики в зависимости от клинических особенностей пациента. Методика - "перчаточная"/с помощью лабильного излучателя.	От 8 до 15 минут, ежедневно/через день	Курс 10-15 процедур	ранний и поздний восстановительный периоды ЦИ
	Чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС)	Расположение электродов продольно/поперечно на область пораженной конечности/сегментарную зону.	От 5-8 минут до 10-12 минут, ежедневно	10-15 процедур	Острый, ранний и поздний восстановительный периоды ЦИ
	Функциональная электромиостимуляция	Методика применения моно- или биполярных токов низкой частоты с различной длительностью импульса.	8-15 минут, ежедневно или через день.	8-15 процедур	Острый, ранний и поздний восстановительный периоды ЦИ
Коррекция болевого синдрома	Транскраниальная анальгезия	По лобно-сосцевидной методике. Сила тока - до ощущения безболезненной вибрации, длительность.	15-20 минут, ежедневно.	10 процедур	Ранний и поздний восстановительный периоды ЦИ
	Короткоимпульсная электроанальгезия	В точках выхода нервов моно- и биполярными импульсами прямоугольной формы. Сила тока - до безболезненной вибрации.	15-30 минут, 2-3 раза в день, ежедневно.	12-15 процедур	Ранний и поздний восстановительный периоды ЦИ
	Транскраниальная магнитотерапия	Битемпорально. Частота воздействия 5-50 Гц. Режим переменный. Величина магнитной индукции - 10-30 мТл.	15 мин, ежедневно	8 процедур	Ранний и поздний восстановительный периоды ЦИ
	Высокочастотная магнитотерапия (индуктотермия)	Частота 13,56 или 27,12 МГц в слаботепловой дозировке. Воздействие индуктором на пораженную область.	8-12 минут ежедневно	10-12 процедур	Ранний и поздний восстановительный периоды ЦИ
Профилактика контрактур	Электромиостимуляция и электронейростимуляция	Моно- или биполярные импульсные токи различной формы и длительности импульса, низкочастотного диапазона.	От 5-6 до 10-15 минут, ежедневно	8-15 процедур	Ранний и поздний восстановительный периоды ЦИ
Коррекция двигательного стереотипа	Функциональная электромиостимуляция, в фазах цикла шага	Диапазон стимулирующих импульсов: 5-100 мА; диапазон частоты следования импульсов тока 20-100 мкс.	От 10 до 20 минут ежедневно или через день	10-15 процедур	Ранний и поздний восстановительный периоды ЦИ
Укрепление мышечного тонуса	Прерывистая пневмокомпрессия	Прерывистая пневмокомпрессия конечности.	15-30 минут	8-12 процедур	Ранний и поздний восстановительный периоды ЦИ
Медикаментозная коррекция повышенного мышечного тонуса
Профилактика спастичности, снижение повышенного мышечного тонуса, профилактика контрактур	Введение препаратов ботулинического токсина типа А	В стандартные точки, регламентированные стандартные дозы на одну точку введения.	В зависимости от клинических особенностей пациента и методов контроля точности инъекционной сессии	Каждые 3-6 месяцев	Ранний и поздний восстановительный периоды, резидуальный период ЦИ
Психологическое сопровождение
Мероприятия по психологической реабилитации пациентов острый, ранний и поздний восстановительный периоды ЦИ

7. Мультимодальные технологии

Мультимодальные технологии - включают одновременное многофакторное и многоуровневое воздействие на взаимосвязанную совокупность нейрофизиологических, психофизиологических, сенсомоторных и биомеханических нарушений для активации функциональных и структурных процессов интегративной работы ЦНС, что достигается сочетанной стимуляцией мультисенсорных систем.

Мультимодальное вмешательство обеспечивает синергический и аддиктивный эффекты влияния на регуляторные и нейродинамические компоненты психической деятельности, уменьшение выраженности мнестических нарушений, влияния на эмоционально-поведенческие расстройства и многоуровневую систему регуляции двигательного функционирования.

Именно стимуляция мультисенсорных систем способствует ускорению процесса функционального восстановления за счет улучшения условий для нейропластических изменений (рисунок 2).

Рисунок 2. Основные принципы технологий сенсомоторной интеграции с мультимодальным воздействием

К высокотехнологичным методам мультимодального воздействия относятся:

- роботизированные методы реабилитации;

- технологии виртуальной реальности (ВР);

- транскраниальная магнитная стимуляция головного мозга (ТМС);

- нейрокомпьютерные интерфейсы (ИМК).

На рисунке 3 представлены модули технологий мультимодального воздействия и возможности объединения их в зависимости от реабилитационных потребностей пациента с сохранением информации в ЭБД с "облачным хранилищем".

Рисунок 3. Технологии мультимодального воздействия

7.1. Стабилометрический тренинг с биологической обратной связью

Стабилометрический тренинг с БОС - метод физической реабилитации с использованием специальных реабилитационных систем, состоящих из стабилометрической платформы, компьютерного комплекса. Программное обеспечение позволяет преобразовывать информацию о смещениях положения центра давления (ЦД) тела в визуальные сигналы на экране монитора, что дает возможность пациенту решать двигательные задачи, связанные с точностью движения, временными характеристиками (достижение цели к определенному времени), стабилизацией движения.

Стабилотренинг направлен на улучшение равновесия, функции, баланса, контроля тела и конечностей. Пациент решает двигательные задачи, связанные с точностью движения, временными характеристиками (достижение цели к определенному времени), стабилизацией движения (удержание ЦД в определенной зоне заданное время).

БОС - технология, при которой человеку посредством специальных технических устройств (цепи внешней обратной связи), передается информация от внешних (слуховой, зрительный, тактильный, температурный) и внутренних (кинестетический, вестибулярный, давления) анализаторов о состоянии той или иной функции организма (рисунок 4).

Технология БОС направлена на сенсомоторную коррекцию двигательных нарушений и является базовой составляющей многих современных реабилитационных технологий.

Рисунок 4. Технология биологической обратной связи

Суть метода: стабилотренинг с БОС воздействует на состояние нейропластичности посредством повторяющихся тренировок точности и координированности движений (включаются резервы памяти и ранее приобретенного опыта поведения); способствует функциональной реорганизации корковых полей и нейронных сетей при выполнении сложного задания, а также пластичности первичных сенсорных зон за счет увеличения входящей сенсорной информации.

Цель метода: обучить пациента с помощью обратной связи управлять и оценивать свои параметры в положении стоя и при движении.

При стабилотренинге с БОС используют целенаправленные движения, выполняемые в процессе игры. Движения дозируют и повторяют в соответствии с поставленными целями и задачами. Цель достигается путем обучения пациентов перемещению и самоконтролю ЦД, с помощью зрительного, проприоцептивного и/или вестибулярного обратного сигнала.

Показания: мужчины и женщины 20-80 лет, перенесшие инфаркт головного мозга или кровоизлияние в полушарие в раннем и позднем восстановительных периодах, а также периоде остаточных явлений, имеющие легкие или умеренно выраженные статолокомоторные нарушения, способные понимать и выполнять поставленные задачи.

Противопоказания:

- выраженные нарушения равновесия (<24 бала по шкале Тинетти, >45 баллов по шкале Берг);

- когнитивные нарушения <20 баллов по МоСА;

- выраженная сенсомоторная афазия;

- выраженные зрительные нарушения (0,2 согласно таблице остроты зрения Сивцева);

- выраженные изменения суставов нижних конечностей с деформацией, ригидностью, функциональной недостаточностью 3-4 класса (поздние стадии артрита и т.д.);

- тромбоз, тромбофлебит вен нижних конечностей;

- плохо контролируемые эпилептические приступы;

- острые неврологические заболевания спинного мозга и его корешков;

- нестабильная стенокардия;

- неконтролируемая артериальная гипертензия;

- декомпенсация коморбидной патологии;

- острые инфекционные заболевания.

В таблицах 6 и 7 представлены критерии отбора и модель пациента для проведения стабилометрического тренинга с биологической обратной связью в МР пациентов с постинсультными статолокомоторными нарушениями.

Таблица 6. Критерии отбора пациентов для проведения стабилометрического тренинга с БОС

Модель пациента
Показатель	Критерии соответствия
Возраст	20-80 лет
Мышечная сила	3-4 балла по шкале комитета медицинских исследований (Medical Research Council Scale, MRCS).
Спастичность	2 баллов по модифицированной шкале Эшворта (Modified Ashworth Scale, MAS).
Статическое и динамическое равновесие	>24 балла по общей шкале Тинетти >8 баллов по подшкале равновесие шкалы Тинетти <45 баллов по шкале Берг
Мобильность	11 баллов по индексу мобильности Ривермид >6 баллов по подшкале ходьбы шкалы Тинетти
Тревога и депрессия	<11 баллов по разделам "Тревога" и "Депрессия" Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS)
Когнитивные функции	>20 баллов по Монреальской шкале оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment, МоСА)
Состояние функционирования и ограничения жизнедеятельности	2-3 балла по шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ) >60 баллов по индексу Бартел

Таблица 7. Характеристика модели пациента в доменах МКФ для проведения стабилометрического тренинга с БОС

Составляющая модели	Описание составляющей	Методы оценки
Домены МКФ, связанные с диагностикой нарушений равновесия и ходьбы.	b260.1-2 Проприоцептивная функция b730.1-2 Функция мышечной силы b735.1-2 Функция мышечного тонуса b755.1-2 Функции непроизвольной двигательной реакции b760.1-2 Контроль произвольных двигательных функций b765.1-2 Непроизвольные двигательные функции b770.1-2 Функции стереотипа походки s110.1-2 Структура головного мозга s750.0-1 Структура нижней конечности	Неврологический и общесоматический осмотр; MRCS, MAS, MoCA, HADS, Шкала Тинетти, Шкала баланса Берг; Компьютерная стабилометрия; Данные КТ/МРТ головного мозга
Домены МКФ, связанные с реабилитацией пациентов с нарушением равновесия и ходьбы.	Изменение и поддержание положения тела d415.1-2 Поддержание положения тела d420.1-2 Перемещение тела d429.1-2 Изменение и поддержание положения тела Ходьба и передвижение d450.1-2 Ходьба d460.1-2 Передвижение в различных местах d469.1-2 Ходьба, передвижение и относящаяся к ним активность b2351.1-2 Вестибулярная функция равновесия b2352.1-2 Вестибулярная функция передвижения Самообслуживание d510.1-2 Мытье d520.1-2 Уход за частями тела d598.1-2 Самообслуживание	Компьютерная стабилометрия; Тест 10-метровой ходьбы; Индекс мобильности Ривермид; Шкала Тинетти; Индекс Бартел; EQ-5D; Шкала Тинетти; Шкала баланса Берг
Функциональная независимость больного	2-3 балла по ШРМ или шкале Рэнкина	ШРМ; Шкала Рэнкина
Этап реабилитации	2-3 этапы медицинской реабилитации	ШРМ

Методика БОС-стабилометрического тренинга

Методика БОС-стабилометрического тренинга включает 10-15 сеансов, с использованием компьютерных технологий в игровой форме.

Подбор и выполнение программы стабилотренинга с БОС проводится последовательно и состоит из пяти этапов (таблица 8).

Таблица 8. Этапы стабилотренинга с биологической обратной связью

Этап	Задача этапа	Основное содержание этапа
I	Оценка состояния пациента	Оценка степени выраженности нарушений статических и динамических показателей пациента, проприоцептивных функций, возможностей контроля произвольных двигательных функций, скорость сенсомоторного реагирования
II	Выбор "двигательной стратегии"	Подбор игр с учетом тяжести и особенностей нарушений статического и динамического баланса, а также индивидуального реагирования пациентов и возможности сопоставлять свои движения по направлению и амплитуде с изменениями, происходящими на экране компьютера
III	Адаптация	Адаптация пациента к игровой форме тренинга и выбранной двигательной стратегии
IV	Основной период тренинга	Увеличение успешности и сокращение времени выполнения заданий выбранного игрового тренинга, появление точных и своевременных движений
V	Усложнение заданий тренинга	Уверенное выполнение и достижение стабильности достигнутых результатов выполнения игровых заданий, последовательное усложнение игр

Занятия начинаются с минимальной нагрузки - простой игры, без выраженных препятствий. Первые сеансы продолжаются около 10 минут. Далее сеансы подбираются индивидуально, учитывая возможность выполнения пациентом заданий. Уровень усложняют после периода устойчивого выполнения заданий с успехом. Соревновательный механизм в виде рейтинга в играх, в которых участвует пациент, повышает вовлеченность пациента в реабилитационный процесс.

STOP-сигналы для прекращения БОС-стабилометрического тренинга:

- жалобы пациента на головокружение и тошноту;

- общее ухудшение состояния пациента;

- нестабильность артериального давления (АД) - резкое повышение или снижение артериального давления;

- появление/нарастание боли в паретичной конечности;

- нарастание мышечного тонуса в паретичной конечности.

Методы контроля эффективности применения стабилометрического тренинга с биологической обратной связью

Эффективность стабилометрического тренинга с БОС в ИПМР оценивается специалистами МДРК на основании динамики значений определителей доменов МКФ реабилитационного диагноза (см. таблицу 5).

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду таблицу 7

МР может быть оценена как эффективная при достижении увеличения значения определителя не менее, чем одного из выбранных доменов МКФ и достижении реабилитационной цели в запланированный отрезок времени.

Сочетание с другими методами

Метод является частью программы двигательной реабилитации на 2 и 3 этапах МР. Стабилометрический тренинг с БОС сочетается с лечебной физкультурой, массажем, пассивной механотерапией, аппаратной физиотерапией, программируемой функциональной электростимуляцией, психотерапией и психологической коррекцией, фармакотерапией.

7.2. Функциональная программируемая электромиостимуляция

Функциональная электрическая миостимуляция (ФЭС) - метод физической реабилитации пациентов при двигательных нарушениях, связанных с изменениями функции мышц вследствие заболеваний центральной и периферической нервной системы, направленный на формирование правильного статолокомоторного стереотипа.

Суть метода:

В основе метода лежит принцип управления работой мышц с помощью электрической стимуляции низкочастотным импульсным током в соответствии с необходимой биоэлектрической активностью мышц в фазах цикла шага для восстановления функций движения и равновесия.

Цель применения метода: восстановление физиологической работы модулей мышечных синергий, формирование правильного двигательного стереотипа, улучшение постуральной устойчивости, скорости ходьбы и/или ее результативности, уменьшение асимметрии ходьбы.

Способы стимуляции, используемые в клинических протоколах ФЭС, включают последовательности электрических импульсов. Используются двухфазные сбалансированные импульсы, поскольку они повышают безопасность электростимуляции и минимизируют побочные эффекты.

Длительность, амплитуда и частота импульса являются ключевыми параметрами, которые регулируются устройствами ФЭС. Свойства серий импульсов стимуляции и количество каналов, используемых во время стимуляции, определяют, насколько сложной является функция, вызванная ФЭС. Система может быть как простой (например, системы ФЭС для укрепления мышц), или сложной, например, для обеспечения одновременного вытягивания и хватания или двусторонней стимуляции при локомоции.

Показания к проведению программируемой ФЭС: мужчины и женщины 20-75 лет, перенесшие инфаркт головного мозга или кровоизлияние в полушарие в раннем и позднем восстановительных периодах, а также периоде остаточных явлений, имеющие легкие или умеренно выраженные статолокомоторные нарушения, способные понимать и выполнять поставленные задачи.

Противопоказания для проведения программируемой ФЭС в МР пациентов со статолокомоторными нарушениями:

- повышение мышечного тонуса 3 баллов по MAS;

- когнитивные нарушения <20 баллов по МоСА;

- выраженные нарушения равновесия (<24 бала по шкале Тинетти, >45 баллов по шкале Берг);

- невозможность пациентом пройти 10 шагов (в т.ч. со вспомогательными средствами);

- выраженная сенсомоторная афазия;

- выраженные зрительные нарушения (0,2 согласно таблице остроты зрения Сивцева);

- выраженные изменения суставов нижних конечностей с деформацией, ригидностью, функциональной недостаточностью 3-4 класса (поздние стадии артрита и т.д.);

- заболевания и ссадины кожных покровов нижних конечностей в зоне стимуляции;

- тромбоз, тромбофлебит вен нижних конечностей;

- плохо контролируемые эпилептические приступы;

- острые неврологические заболевания спинного мозга и его корешков;

- наличие кардиостимулятора;

- нестабильная стенокардия напряжения;

- нарушения сердечного ритма;

- неконтролируемая артериальная гипертензия;

- декомпенсация коморбидной патологии;

- острые инфекционные заболевания;

- резко повышенная возбудимость пациента, непереносимость минимальных электрических раздражений;

- невозможность получить сокращение мышц нижней конечности при электрическом воздействии в пределах терпимых болевых ощущений;

- беременность и лактация.

В таблицах 9 и 10 представлены критерии отбора и модель пациента для проведения программируемой ФЭС в МР пациентов с постинсультными статолокомоторными нарушениями.

Таблица 9. Критерии отбора пациентов для проведения программируемой ФЭС

Модель пациента
Показатель	Критерии соответствия
Возраст	20-75 лет
Мышечная сила	3-4 балла по шкале комитета медицинских исследований (Medical Research Council Scale, MRCS)
Спастичность	2 баллов по модифицированной шкале Эшворта (Modified Ashworth Scale, MAS)
Статическое и динамическое равновесие	>24 балла по общей шкале Тинетти >8 баллов по подшкале равновесие шкалы Тинетти <45 баллов по шкале Берг
Мобильность	11 баллов по индексу мобильности Ривермид >6 баллов по подшкале ходьбы шкалы Тинетти >0,4 м/сек по тесту 10-метровой ходьбы (10 Meter Walk Test)
Тревога и депрессия	<11 баллов по разделам "Тревога" и "Депрессия" Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS)
Когнитивные функции	>20 баллов по Монреальской шкале оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment, МоСА)
Состояние функционирования и ограничения жизнедеятельности	2-3 балла по шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ) >60 баллов по индексу Бартел

Таблица 10. Характеристика модели пациента в доменах МКФ для проведения программируемой ФЭС

Составляющая модели	Описание составляющей	Методы оценки
Домены МКФ, связанные с диагностикой нарушений равновесия и ходьбы	b260.1-2 Проприоцептивная функция b730.1-2 Функция мышечной силы b735.1-2 Функция мышечного тонуса b755.1-2 Функции непроизвольной двигательной реакции b760.1-2 Контроль произвольных двигательных функций b765.1-2 Непроизвольные двигательные функции b770.1-2 Функции стереотипа походки s110.1-2 Структура головного мозга s750.0-1 Структура нижней конечности	Неврологический и общесоматический осмотр; MRCS, MAS, MoCA, HADS; Шкала Тинетти; Шкала баланса Берг; Компьютерная стабилометрия; ЭНМГ; Данные КТ/МРТ головного мозга
Домены МКФ, связанные с реабилитацией пациентов с нарушением равновесия и ходьбы	Изменение и поддержание положения тела d415.1-2 Поддержание положения тела d420.1-2 Перемещение тела d429.1-2 Изменение и поддержание положения тела Ходьба и передвижение d450.1-2 Ходьба d460.1-2 Передвижение в различных местах d469.1-2 Ходьба, передвижение и относящаяся к ним активность b2351.1-2 Вестибулярная функция равновесия b2352.1-2 Вестибулярная функция передвижения Самообслуживание d510.1-2 Мытье d520.1-2 Уход за частями тела d598.1-2 Самообслуживание	Компьютерная стабилометрия; Тест прохождения 10-метровой ходьбы; Индекс Ривермид; Шкала Тинетти; Индекс Бартел; EQ-5D; Шкала баланса Берг
Функциональная независимость больного	2-3 балла по ШРМ или модифицированной шкале Рэнкина	ШРМ; Шкала Рэнкина
Этап реабилитации	2 и 3 этапы медицинской реабилитации	ШРМ

Методика программируемой функциональной электростимуляции (ФЭС)

Комплекс с тренажерным модулем для реабилитации пациентов с двигательной патологией методами функциональной электрической стимуляции (ФЭС) и БОС включает в себя:

- тренажер с плавным переключением скорости, начиная от 0,1 км/ч;

- датчики со стимуляционными каналами ЭМГ, с помощью которых происходит оценка движений в конечностях синхронно с ЭМГ, и определяются мышцы, которые напрягаются в тот или иной цикл ходьбы.

Это позволяет проводить электростимуляцию в момент максимальной активности мышцы.

Для диагностики после установки датчиков на нижние конечности пациент по команде врача начинает движение по беговой дорожке в комфортном темпе в течение 1-2 минут. После окончания движения врач анализирует информацию, поступившую с датчиков, посредством имеющихся в программном пакете средств. На основании полученной информации уточняется режим синхронизации для каждой из сторон тела (выбор режима датчика), выбор мышц для стимуляции и определяется скорость передвижения пациента по беговой дорожке. При необходимости пациент опирается на поручни. На основе диагностических данных и индивидуальных ощущений пациента подбирается режим стимуляции для каждой мышцы: время стимуляции, скорость движения и сила стимуляции. Сила стимуляции определяется по наличию сокращения мышц при пальпации, но при отсутствии болезненных ощущений у пациента.

Диапазон амплитудных значений, число каналов стимуляции и диапазон установки частот следования импульсов тока определяется техническими характеристиками оборудования.

Используются следующие зоны и время стимуляции:

- mm. tibialis anterior, biceps femoris, semitendinosus - начало - 15% времени цикла шага, окончание - 45% времени цикла шага рисунки 5, 6);

- mm. gastrocnemius, rectus femoris начало - 65% времени цикла шага, окончание - 35% времени цикла шага (рисунки 7 и 8).

БОС-стимуляция через зрительные образы происходит с помощью экрана. Визуальная БОС обеспечивает повышение мотивации пациента, в результате зрительных раздражителей пациент формирует правильный стереотип походки и учится контролировать показатели ходьбы: скорость, ширину шага, симметричность движений.

Рисунок 5. Musculus tibialis anterior: точки для стимуляции

Рисунок 6. Musculus biceps femoris, Musculus semitendinosus: точки для стимуляции

Рисунок 7. Musculus gastrocnemius: точки для стимуляции

Рисунок 8. Musculus rectus femoris: точки для стимуляции

Во время проведения стимуляции врач осуществляет контроль за работой каналов стимуляции и производимым двигательным эффектом стимуляции по имеющейся диагностической информации с датчиков. При необходимости производятся дополнительные регулировки режимов синхронизации или стимуляции (рисунок 9).

Длительность тренировки - 20-40 минут, продолжительность курса - 10-15 занятий. БОС-стабилометрический тренинг и программируемую ФЭС рекомендуется проводить в первой половине дня для минимизации воздействия внешних факторов.

Рисунок 9. Пример выведенной на экране компьютера информации в момент проведения ФЭС

STOP-сигналы для прекращения ФЭС:

- жалобы пациента на головокружение и тошноту;

- общее ухудшение состояния пациента;

- нестабильность артериального давления (АД) - значительное повышение или снижение АД;

- нарушение сердечного ритма;

- нарастание общей слабости;

- появление/нарастание боли в паретичной конечности;

- нарастание мышечного тонуса в паретичной конечности.

Методы контроля эффективности применения описываемого метода

Эффективность включения программируемой ФЭС в ИПМР оценивается специалистами МДРК на основании достоверного изменения корригируемых параметров, выявленных на диагностическом этапе с использованием валидированных индексов и шкал, объективных клинических показателей и динамики значений определителей доменов МКФ реабилитационного диагноза (см. таблицу 7 и таблицу 8).

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду см. таблицу 9 и таблицу 10

МР может быть оценена как эффективная при достижении увеличения значения определителя не менее, чем одного из выбранных доменов МКФ и достижении реабилитационной цели в запланированный отрезок времени. Для определения индивидуальной маршрутизации пациента применяется шкала реабилитационной маршрутизации (ШРМ).

Сочетание с другими методами

Программированная ФЭС может интегрироваться в ИПМР на 2 и 3 этапах МР, являясь составной частью программы двигательной реабилитации. Метод сочетается с другими методами коррекции функций, структур, активности и участия, факторов среды (коды МКФ указаны в таблице 8), а именно с лечебной физкультурой, массажем, пассивной механотерапией, аппаратной физиотерапией, стабилотренингом с БОС, психотерапией и психологической коррекцией, фармакотерапией.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду в таблице 10

Требования к условиям проведения методов компьютерного стабилотренинга с БОС и программируемой ФЭС

Метод осуществляется на 2 и 3 этапах МР в специализированных отделениях медицинской реабилитации, в специализированных медицинских организациях, оказывающих помощь по медицинской реабилитации в стационарных, амбулаторных условиях, условиях дневного стационара.

Алгоритм проведения БОС-стабилометрического тренинга и программируемой ФЭС при постинсультных статолокомоторных нарушениях представлен на схеме 1.

Схема 1. Алгоритм проведения БОС - стабилометрического тренинга и программируемой ФЭС

8. Литература

1. Veras M, Kairy D, Rogante M, Giacomozzi C, Saraiva S. Scoping review of outcome measures used in telerehabilitation and virtual reality for post-stroke rehabilitation. J Telemed Telecare. 2017 Jul;23(6):567-587. doi: 10.1177/1357633X16656235.

2. Wang R, Langhammer B. Predictors of quality of life for chronic stroke survivors in relation to cultural differences: a literature review. Scand J Caring Sci. 2018 Jun;32(2):502-514. doi: 10.1111/scs.12533.

3. Prynn JE, Kuper H. Perspectives on Disability and Non-Communicable Diseases in Low- and Middle-Income Countries, with a Focus on Stroke and Dementia. Int J Environ Res Public Health. 2019 Sep 19;16(18):3488. doi: 10.3390/ijerph16183488.

4. Левин О.С. Постинсультные двигательные и когнитивные нарушения: клинические особенности и современные подходы к реабилитации. Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2020; 120(11):99-107. doi:10.17116/jnevro202012011199.

[Levin O.S. Postinsul'tnye dvigatel'nye i kognitivnye narushenija: klinicheskie osobennosti i sovremennye podhody k reabilitacii. Zhurnal nevrologii i psihiatrii im. C.C. Korsakova. 2020; 120(11):99-107 (in Russ)]. doi:10.17116/jnevro202012011199.

5. Хатькова С.Е., Костенко Е.В., Акулов М.А., Дягилева В.П., Николаев Е.А., Орлова А.С. Современные аспекты патофизиологии нарушений ходьбы у пациентов после инсульта и особенности их реабилитации. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2019;119(12 2):43 50.

[Khat'kova SE, Kostenko EV, Akulov MA, Diagileva VP, Nikolaev EA, Orlova AS. Modern aspects of the pathophysiology of walking disorders and their rehabilitation in post-stroke patients. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2019;119(12 2):43 50. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/jnevro201911912243.

6. Algurn B, Lundgren-Nilsson A, Sunnerhagen KS. Functioning of stroke survivors - A validation of the ICF core set for stroke in Sweden. Disabil Rehabil. 2010;32(7):551-9. doi: 10.3109/09638280903186335.

7. Batchelor FA, Mackintosh SF, Said CM, et al. Falls after stroke. Int J Stroke. 2012 Aug;7(6):482-90. doi: 10.1111/j.1747-4949.2012.00796.x.

8. Denissen S, Staring W, Kunkel D, et al. Interventions for preventing falls in people after stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Oct 1;10(10):CD008728. doi: 10.1002/14651858.

9. Li S, Francisco GE, Zhou P. Post-stroke Hemiplegic Gait: New Perspective and Insights. Front Physiol. 2018 Aug 2;9:1021. doi: 10.3389/fphys.2018.01021.

10. Clark DJ, Ting LH, Zajac FE, et al. Merging of healthy motor modules predicts reduced locomotor performance and muscle coordination complexity post-stroke. J Neurophysiol. 2010 Feb;103(2):844-57. doi: 10.1152/jn.00825.2009.

11. Wang FC, Chen SF, Lin CH, et al. Detection and Classification of Stroke Gaits by Deep Neural Networks Employing Inertial Measurement Units. Sensors (Basel). 2021 Mar 7;21(5):1864. doi: 10.3390/s21051864.

12. Kline TL, Schmit BD, Kamper DG. Exaggerated interlimb neural coupling following stroke. Brain. 2007 Jan;130(Pt 1):159-69. doi: 10.1093/brain/awl278.

13. Finley JM, Perreault EJ, Dhaher YY. Stretch reflex coupling between the hip and knee: implications for impaired gait following stroke. Exp Brain Res. 2008 Jul;188(4): 529-40. doi: 10.1007/s00221-008-1383-z.

14. Routson RL, Kautz SA, Neptune RR. Modular organization across changing task demands in healthy and poststroke gait. Physiol Rep. 2014;2(6). doi: 10.14814/phy2.12055.

15. Cheung VCK, Seki K. Approaches to revealing the neural basis of muscle synergies: a review and a critique. J Neurophysiol. 2021 May 1;125(5):1580-1597. doi: 10.1152/jn.00625.2019. Epub 2021 Mar 17. PMID: 33729869/

16. Beyaert C, Vasa R, Frykberg GE. Gait post-stroke: Pathophysiology and rehabilitation strategies. Neurophysiol Clin. 2015 Nov;45(4-5):335-55. doi: 10.1016/j.neucli.2015.09.005.

17. Pequera G, Ramrez Paulino I, Biancardi CM. Common motor patterns of asymmetrical and symmetrical bipedal gaits. PeerJ. 2021 Aug 16;9:e11970. doi: 10.7717/peerj.11970.

18. Chantraine F, Filipetti P, Schreiber C, et al Proposition of a Classification of Adult Patients with Hemiparesis in Chronic Phase. PLoS One. 2016 Jun 7;11(6):e0156726. doi: 10.1371/journal.pone.0156726.

19. Cheung VCK, Seki K. Approaches to revealing the neural basis of muscle synergies: a review and a critique. J Neurophysiol. 2021 May 1;125(5):1580-1597. doi: 10.1152/jn.00625.2019.

20. Hara Y. Novel functional electrical stimulation for neurorehabilitation. Brain Nerve. 2010 Feb;62(2):113-24.

21. Костенко Е.В., Петрова Л.В., Погонченкова И.В., Непринцева Н.В., Шурупова С.Т., Копашева В.Д., Рыльский А.В. Инновационные технологии и возможности мультимодальной коррекции постинсультных двигательных и нейропсихологических нарушений. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2022;99(6):67-78. https://doi.org/10.17116/kurort20229906167.

22. Петрова Л.В., Костенко Е.В., Погонченкова И.В., Рыльский А.В., Камчатнов П.Р. Мультимодальная технология коррекции постинсультных двигательных нарушений. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2023;123(3 вып. 2):58-67. https://doi.org/10.17116/jnevro202312303258

23. Kern H, Salmons S, Mayr W, et al. Recovery of long-term denervated human muscles induced by electrical stimulation. Muscle Nerve. 2005 Jan;31(1):98-101. doi: 10.1002/mus.20149.

24. Knutson JS, Fu MJ, Sheffler LR, et al. Neuromuscular Electrical Stimulation for Motor Restoration in Hemiplegia. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2015 Nov;26(4):729-45. doi: 10.1016/j.pmr.2015.06.002.

25. Monte-Silva K, Piscitelli D, Norouzi-Gheidari N, et al. Electromyogram-Related Neuromuscular Electrical Stimulation for Restoring Wrist and Hand Movement in Poststroke Hemiplegia: A Systematic Review and Meta-Analysis. Neurorehabil Neural Repair. 2019 Feb;33(2):96-111. doi: 10.1177/1545968319826053.

26. Marotta N, Demeco A, Inzitari MT, et al. Neuromuscular electrical stimulation and shortwave diathermy in unrecovered Bell palsy: A randomized controlled study. Medicine (Baltimore). 2020 Feb;99(8):e19152. doi: 10.1097/MD.0000000000019152.

27. Rushton DN. Functional electrical stimulation and rehabilitation - an hypothesis. Med Eng Phys. 2003 Jan;25(1):75-8. doi: 10.1016/s1350-4533(02)00040-1.

28. Stein C, Fritsch CG, Robinson C, et al. Effects of Electrical Stimulation in Spastic Muscles After Stroke: Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Stroke. 2015 Aug;46(8):2197-205. doi: 10.1161/STROKEAHA.115.009633.

29. Lisinski P, Huber J, Samborski W, et al. Neurophysiological assessment of the electrostimulation procedures used in stroke patients during rehabilitation. Int J Artif Organs. 2008 Jan;31(1):76-86. doi: 10.1177/039139880803100111.

30. Kesar TM, Perumal R, Jancosko A, et al. Novel patterns of functional electrical stimulation have an immediate effect on dorsiflexor muscle function during gait for people poststroke. Phys Ther. 2010 Jan;90(1):55-66. doi: 10.2522/ptj.20090140.

31. Genthe K, Schenck C, Eicholtz S, Zajac-Cox L, Wolf S, Kesar TM. Effects of real-time gait biofeedback on paretic propulsion and gait biomechanics in individual's post-stroke. Top Stroke Rehabil. 2018 Apr;25(3):186-193. https://doi.org/ 10.1080/10749357.2018.1436384.

32. Drubicki M, Przysada G, Guzik A, et al. The Efficacy of Gait Training Using a Body Weight Support Treadmill and Visual Biofeedback in Patients with Subacute Stroke: A Randomized Controlled Trial. Biomed Res Int. 2018 Apr 5;2018:3812602. doi: 10.1155/2018/3812602.

33. Tieri G., Morone G., Paolucci S., Iosa M. Virtual reality in cognitive and motor rehabilitation: Facts, fiction and fallacies. Expert Rev. Med. Devices. 2018;15:107-117. doi: 10.1080/17434440.2018.1425613.

34. Cho J.E., Yoo J.S., Kim K.E., Cho S.T., Jang W.S., Cho K.H., Lee W.H. Systematic review of appropriate robotic intervention for gait function in subacute stroke patients. Biomed Res. Int. 2018;2018:4085298. doi: 10.1155/2018/4085298.

35. Fung J. Gait and balance training using virtual reality is more effective for improving gait and balance ability after stroke than conventional training without virtual reality. J. Physiother. 2017.

36. Jaqueline da Cunha M, Rech KD, Salazar AP, Pagnussat AS. Functional electrical stimulation of the peroneal nerve improves post-stroke gait speed when combined with physiotherapy. A systematic review and meta-analysis. Ann Phys Rehabil Med. 2021 Jan;64(1):101388. doi: 10.1016/j.rehab.2020.03.012. Epub 2020 May 24. PMID: 32376404.

37. Huang S, Zhang Y, Liu P, Chen Y, Gao B, Chen C, Bai Y. Effectiveness of contralaterally controlled functional electrical stimulation vs. neuromuscular electrical stimulation for recovery of lower extremity function in patients with subacute stroke: A randomized controlled trial. Front Neurol. 2022 Dec 8;13:1010975. doi: 10.3389/fneur.2022.1010975. PMID: 36570446; PMCID: PMC9773873.

38. Classen J, Schnitzler A, Binkofski F, Werhahn KJ, Kim YS, Kessler KR, Benecke R. The motor syndrome associated with exaggerated inhibition within the primary motor cortex of patients with hemiparetic. Brain. 1997;120(Pt 4):605-619. doi.org:10.1093/brain/120.4.605.

39. Kollen B, van de Port I, Lindeman E, Twisk J, Kwakkel G. Predicting improvement in gait after stroke: a longitudinal prospective study. Stroke. 2005;36(12):2676-2680. doi:10.1161/01.STR.0000190839.29234.5.