Приложение N 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Выдача решения о переводе жилого помещения в нежилое помещение или нежилого помещения в жилое помещение в многоквартирном доме"

Приложение N 3
к Административному регламенту

                             В __________________________________________

                              (указать полное наименование Администрации)

                             от _________________________________________

                              (указать Ф.И.О. (последнее при наличии) для

                             ____________________________________________

                                   физического лица, индивидуального

                               предпринимателя или полное наименование -

                                         для юридического лица)

                             ____________________________________________

                                     (указать реквизиты документа,

                                             удостоверяющего

                             ____________________________________________

                                    личность заявителя, представителя

                                                заявителя)

                             ____________________________________________

                                      (указать реквизиты документа,

                                              подтверждающего

                             ____________________________________________

                                      (указать реквизиты документа,

                               подтверждающего полномочия представителя

                                                   заявителя)

                             ____________________________________________

                             (указать почтовый адрес (при необходимости),

                             ____________________________________________

                                        адрес электронной почты и

                                            контактный телефон)

                               Заявление

               о предоставлении муниципальной услуги

            "Выдача решения о переводе жилого помещения

             в нежилое помещение или нежилого помещения

              в жилое помещение в многоквартирном доме"

     Прошу  предоставить  муниципальную услугу "Выдача решения о переводе

жилого  помещения  в  нежилое  помещение  или  нежилого помещения в жилое

помещение  в  многоквартирном доме" в отношении помещения, находящегося в

собственности: 1 ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (для физических лиц фамилия, имя, отчество (при наличии),

_________________________________________________________________________

     документ, удостоверяющий личность: вид документа, серия, номер,

_________________________________________________________________________

                          ИНН, СНИЛС (при наличии)

_________________________________________________________________________

        (для юридических лиц: полное наименование юридического лица,

_________________________________________________________________________

   фамилия, имя отчество (при наличии) лица, исполняющего обязанности

_________________________________________________________________________

            единоличного исполнительного органа юридического лица

_________________________________________________________________________

                         Юридический адрес, ОГРН, ИНН

расположенного по адресу: _______________________________________________

                                   (адрес переводимого помещения)

_________________________________________________________________________

      (указать текущее назначение помещения, общую и жилую площадь)

кадастровый номер: ____________________________________________ из жилого

(нежилого) в жилое (нежилое) помещение.

     Прошу  информировать  меня  о  поступлении  любых  сведений в личный

кабинет    государственной   информационной  системы  Московской  области

"Портал   государственных  и  муниципальных  услуг  (функций)  Московской

области", а также о возобновлении предоставления муниципальной услуги ___

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   указывается форма и способ информирования,

_________________________________________________________________________

                       в случае обращения посредством РПГУ

_____________________________         ___________         _______________

(заявитель (представитель              (подпись)            (расшифровка)

       заявителя)

                                               "__" _____________ 20__ г.

------------------------------

     1 Поле обязательное для заполнения.

------------------------------