Приложение 1. Заявление о предоставлении единовременной выплаты при трудоустройстве

Приложение 1
к Порядку предоставления дополнительных мер социальной
поддержки отдельным категориям медицинских работников
государственного бюджетного учреждения здравоохранения
Московской области "Котельниковская городская поликлиника"

                                     Главе городского округа Котельники

                                     Московской области

                                     от _________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                      (почтовый адрес места жительства,

                                     ____________________________________

                                     пребывания, фактического проживания)

                                     ____________________________________

                                            (контактный телефон)

                                     ____________________________________

                                     (документ, удостоверяющий личность)

                                     ____________________________________

                                                 (телефон)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить мне единовременную выплату при трудоустройстве  и

перечислить ее на мой лицевой счет:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указать N лицевого счета, открытого в кредитной организации

_________________________________________________________________________

                 реквизиты кредитной организации)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

4. _____________________________________________________________________.

5. _____________________________________________________________________.

6. _____________________________________________________________________.

7. _____________________________________________________________________.

"_____" __________ 20__ г. Подпись _________________

     С  Порядком  предоставления  дополнительных мер социальной поддержки

отдельным  категориям  медицинских работников государственного бюджетного

учреждения  здравоохранения Московской области "Котельниковская городская

поликлиника" ознакомлен.

_________________________________________________________________________

 (ф.и.о. полностью)      (дата) (подпись)

     С     условием    предоставления    единовременной    выплаты    при

трудоустройстве,  обязанностью  осуществлять трудовую деятельность в ГБУЗ

МО  "КГБ"  на  должностях,  указанных  в  Порядке, не менее 3(трех) лет с

момента заключения трудового договора согласен.

______________________________________________________________________

 (ф.и.о. полностью)      (дата) (подпись)