Приложение N 5. Разрешение на осуществление земляных работ

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

                       Форма разрешения

               на осуществление земляных работ

                         Разрешение

               на осуществление земляных работ

                      N_______ ___________

                                 (дата)

                 Администрация Пировского округа

_________________________________________________________________________

      (наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

Наименование заявителя (заказчика):______________________________________

Адрес осуществления земляных работ:______________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование работ:______________________________________________________

Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м3 или кв.): _____________

Период производства земляных работ: с___________ по_____________________.

Наименование подрядной организации, осуществляющей земляные работ:_______

Сведения о  должностных  лицах, ответственных за  производство   земляных

работ: __________________________________________________________________

Наименование подрядной организации, выполняющей работы по  восстановлению

благоустройства:_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Виды и сроки восстановительных работ: ___________________________________

_________________________________________________________________________

Отметка о продлении: ____________________________________________________

Особые отметки:__________________________________________________________

____________________________           Сведения о сертификате

     (Ф.И.О., должность                электронной подписи

  уполномоченного сотрудника)