Приложение N 3. Заявление на продление разрешения на осуществление земляных работ на территории Пировского округа

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

                      Форма заявления

       на продление разрешения на осуществление

       земляных работ на территории Пировского округа

	В Администрацию Пировского округа
	от
	(для физического лица - фамилия, имя, отчество (при наличии), наименование и данные документа, удостоверяющего личность; для физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя - наименование индивидуального предпринимателя, ИНН, ОГРНИП; для юридического лица - полное наименование юридического лица, ИНН, ОГРН, юридический адрес, должность и Ф.И.О. руководителя)
Фирменный бланк (для юридических лиц)
	(почтовый адрес проживания для физического лица и лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя, почтовый адрес для юридического лица)
	(контактный телефон)
____________ N ____________
	(электронная почта)

                         Заявление

          на продление разрешения на осуществление

        земляных работ на территории Пировского округа

     Прошу  продлить  разрешение  на  осуществление  земляных   работ: от

_______ N:_____________________

по адресу: ______________________________________________________________

                    (место производства работ, адрес, в том числе

                     с указанием объекта благоустройства:

                       в том числе проезжая часть, тротуар)

на срок до: _____________________________________________________________

     Причина продления сроков работ:

_________________________________________________________________________

     Работы осуществляются силами подрядной организации:

_________________________________________________________________________

              (наименование организации, должность,

          Ф.И.О. ответственного производителя работ, телефон)

N свидетельства СРО:

_________________________________________________________________________

         (если вид работ попадает под перечень работ,

              на которые выдается СРО)

     Организация, осуществляющая восстановление благоустройства на  месте

проведения работ:

_________________________________________________________________________

          (наименование организации, должность, Ф.И.О.

            ответственного производителя работ, телефон)

     Виды и сроки восстановительных работ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К настоящему заявлению прилагаются:

     1. Документ, удостоверяющий личность заявителя, на ___ л.

     2.  Документ,  подтверждающий  полномочия  представителя   заявителя

действовать от имени заявителя (в  случае  обращения  за  предоставлением

услуги представителя заявителя), на ___ л.

     3. Гарантийное письмо по восстановлению покрытия, благоустройства на

___ л.

     4. Приказ о назначении  работника,  ответственного  за  производство

земляных работ, с указанием контактной информации (для  юридических  лиц,

являющихся исполнителем работ в случае смены ответственного) на ___ л.

     5.  Договор  на  проведение  работ,  в  случае  если    работы будут

проводиться  подрядной  организацией  на   ___   л.   (в     случае смены

организации).

     6.  Проект  производства  работ  (в  случае  изменения   технических

решений) на ___ л.

     7. Календарный  график  производства  работ  (при  проведении  работ

сроком более 1 месяца) на ___ л.

______________________________________________

 (Подпись заявителя/представителя заявителя)