Приложение N 10. Форма акта о завершении земляных работ и выполненном благоустройстве

Приложение N 10
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

                            Форма акта

     о завершении земляных работ и выполненном благоустройстве

                               Акт

                  о завершении земляных работ

                 и выполненном благоустройстве

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (организация, предприятие/ФИО, производитель работ, адрес)

     Земляные работы производились по адресу:____________________________

_________________________________________________________________________

     Разрешение на осуществление земляных работ от _________ N __________

     Комиссия в составе:

представителя организации, производящей земляные работы (подрядчика)

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О., должность)

представителя организации, выполнившей благоустройство___________________

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О., должность)

представителя МБУ КБУ ___________________________________________________

                        (Ф.И.О., должность)

представителя МКУ "Заказчик"_____________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О., должность)

     произвела освидетельствование территории, на  которой  производились

земляные  и  благоустроительные  работы,  на  "__"    ____________20 г. и

составила настоящий акт на предмет выполнения благоустроительных работ  в

полном объеме.

Представитель организации,

производившей земляные работы (подрядчик), __________ ___________________

                                            (подпись)         (ФИО)

Представитель организации,

выполнившей благоустройство, _______________ _________________

                               (подпись)          (ФИО)

Представитель администрации

Пировского округа            _______________ _________________

                                (подпись)         (ФИО)

     Приложение:

     1. Материалы фотофиксации выполненных работ;

     2.  Документ,  подтверждающий  уведомление   организаций,   интересы

которых были затронуты при проведении работ (для обращений по  основанию,

указанному в пункте 6.1.3 Административного регламента) <1>.

-----------------------------

     <1> проведении работ (службы, отвечающие за эксплуатацию  инженерных

коммуникаций, правообладатели земельных участков, на которых  проводились

работы)   либо   к   акту   прикладывается    документ,    подтверждающий

соответствующее согласование  (за  исключением  обращений  по  основанию,

указанному в пункте 6.1.3 Административного регламента).