Приложение N 4. Заявление на закрытие разрешения на осуществление земляных работ на территории Пировского округа

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

                      Форма заявления

        на закрытие разрешения на осуществление

       земляных работ на территории Пировского округа

	В Администрацию Пировского округа
	от
	(для физического лица - фамилия, имя, отчество (при наличии), наименование и данные документа, удостоверяющего личность; для физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя - наименование индивидуального предпринимателя, ИНН, ОГРНИП; для юридического лица - полное наименование юридического лица, ИНН, ОГРН, юридический адрес, должность и Ф.И.О. руководителя)
Фирменный бланк (для юридических лиц)
	(почтовый адрес проживания для физического лица и лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя, почтовый адрес для юридического лица)
	(контактный телефон)
____________ N ____________
	(электронная почта)

                           Заявление

    на закрытие разрешения на осуществление земляных работ

            на территории Пировского округа

     В связи  с  завершением  работ  по  ранее  выданному   разрешению на

осуществление земляных работ от__________ N  _______  прошу  Вас  закрыть

разрешение.

     Благоустройство (покрытие дорог тротуаров, газоны и пр.), нарушенное

при производстве земляных работ, восстановлено в полном объеме.

     Гарантийный   срок   на   выполненные   работы   по   восстановлению

благоустройства 2 года со дня закрытия разрешения.

     К настоящему заявлению прилагаются:

     1. Документ, удостоверяющий личность заявителя, на ___ л.

     2.  Документ,  подтверждающий  полномочия  представителя   заявителя

действовать от имени заявителя (в  случае  обращения  за  предоставлением

услуги представителя Заявителя), на ___ л.

     3. Акт о завершении земляных работ и выполненном благоустройстве  на

___ л. (согласно приложению N 10 к Административному регламенту).

_____________________________________________

 (Подпись заявителя/представителя заявителя)