Приложение N 1. Заявление на получение разрешения на осуществлении земляных работ на территории Пировского округа

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

                   Форма заявления

      на получение разрешения на осуществление земляных работ

	В Администрацию Пировского округа
	от
	(для физического лица - фамилия, имя, отчество (при наличии), наименование и данные документа, удостоверяющего личность; для физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя - наименование индивидуального предпринимателя, ИНН, ОГРНИП; для юридического лица - полное наименование юридического лица, ИНН, ОГРН, юридический адрес, должность и Ф.И.О. руководителя)
Фирменный бланк (для юридических лиц)
	(почтовый адрес проживания для физического лица и лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя, почтовый адрес для юридического лица)
	(контактный телефон)
____________ N ____________
	(электронная почта)

                            Заявление

       на получение разрешения на осуществлении земляных работ

               на территории Пировского округа

     Прошу выдать разрешение на осуществление земляных работ:____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование работ)

по адресу:

_________________________________________________________________________

             (место осуществления работ, адрес,

     в том числе с указанием объекта благоустройства:

             в том числе: проезжая часть, тротуар)

     Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м3 или м2):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Работы  будут  осуществляться  в  срок:  с    ___________________ по

___________________.

     Должностные лица  заказчика  работ,  ответственные  за  производство

земляных работ:

_________________________________________________________________________

   (должность, Ф.И.О. ответственных представителей заказчика, телефон)

     Работы будут осуществляться силами подрядной организации:

_________________________________________________________________________

 (наименование подрядной организации, должность, Ф.И.О. ответственного

                  производителя работ, телефон)

N свидетельства СРО:

_________________________________________________________________________

  (если вид работ попадает под перечень работ, на которые выдается СРО)

     Организация, осуществляющая восстановление благоустройства на  месте

проведения работ:

_________________________________________________________________________

              (наименование организации, должность,

         Ф.И.О. ответственного производителя работ, телефон)

     Виды и сроки восстановительных работ:_______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К настоящему заявлению прилагаются:

     1. Документ, удостоверяющий личность заявителя, на ___ л.

     2.  Документ,  подтверждающий  полномочия  представителя   заявителя

действовать от имени заявителя (в  случае  обращения  за  предоставлением

услуги представителя заявителя), на ___ л.

     3. Гарантийное письмо по восстановлению покрытия, благоустройства на

___ л.

     4. Приказ о назначении работника,  ответственного  за  осуществление

земляных работ, с указанием контактной информации (для  юридических  лиц,

являющихся исполнителем работ) на ___ л.

     5.  Договор  на  проведение  работ,  в  случае  если    работы будут

проводиться подрядной организацией на ___ л.

     6. Проект производства  работ  (с  положительными   согласованиями с

соответствующими  службами,  отвечающими   за   эксплуатацию   инженерных

коммуникаций, с  правообладателями  земельных  участков  в   случае, если

проведение  земляных   работ   будет   затрагивать     земельные участки,

находящиеся во  владении  физических  или  юридических  лиц,  на  которых

планируется проведение работ) на ___ л.

     7. Схема движения транспорта и пешеходов, ознакомленная с ОГИБДД  МО

МВД России "Казачинский"  (при  производстве  работ  на  проезжей  части,

тротуарах, в непосредственной близости от них) на ___ л.

     8. Календарный  график  производства  работ  (при  проведении  работ

сроком более 1 месяца) на ___ л.

     9. Договор о подключении (технологическом присоединении) объектов  к

сетям  инженерно-технического  обеспечения  или  технические   условия на

подключение к сетям инженерно-технического обеспечения (при подключении к

сетям инженерно-технического обеспечения) на ___ л.

     10. Правоустанавливающие документы на объект недвижимости (права  на

который   не   зарегистрированы   в   Едином      государственном реестре

недвижимости) на ___ л.

_____________________________________________

  (Подпись заявителя/представителя заявителя)