Приложение N 1. Листок освобождения от выполнения служебных обязанностей по временной нетрудоспособности сотрудника органов принудительного исполнения Российской Федерации

ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к приказу Минздрава России
и Минюста России
от 8 августа 2024 N 407н/244

Форма

                                        +-------------------------------+

                                        |Печать медицинской организации,|

                                        |    направившей на лечение     |

                                        | (консультацию, обследование,  |

                                        | долечивание, протезирование в |

                                        |    стационарных условиях)     |

                                        +-------------------------------+

                                   ЛИСТОК ОСВОБОЖДЕНИЯ ОТ ВЫПОЛНЕНИЯ

                                   СЛУЖЕБНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ ПО ВРЕМЕННОЙ

    Угловой штамп медицинской      НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ СОТРУДНИКА ОРГАНОВ

   организации, осуществляющей     ПРИНУДИТЕЛЬНОГО ИСПОЛНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ

     медицинское обеспечение       ФЕДЕРАЦИИ N°___________

       сотрудника органов

  принудительного исполнения, с              +-----+

 указанием наименования и адреса   ПЕРВИЧНЫЙ |     |

                                             +-----+

                                   ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА N______

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

     (наименование и адрес медицинской организации)

                                  Фамилия и инициалы врача

Выдан "_ _ _"_ _ _ _ _20_ _ г.    (фельдшера, зубного врача)_ _ _ _ _ _ _

     (число) (месяц (прописью)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Дата рождения_ _._ _._ _ _ _ _ г.

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

   нетрудоспособного в соответствии

с документом, удостоверяющим личность)

Место прохождения службы_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

        (наименование подразделения центрального аппарата ФССП России,

                  территориального органа ФССП России)

_________________________________________________________________________

Причина  нетрудоспособности:  заболевание;  травма;  отравление    и иное

состояние, связанное с временной потерей трудоспособности,  в  том  числе

заболевание   или   травма,    наступившие    вследствие    алкогольного,

наркотического   или   иного   токсического    опьянения;    лечение    в

санаторно-курортной организации; уход за больным членом семьи;  карантин;

протезирование в стационарных условиях; усыновление (удочерение) ребенка;

беременность и роды:

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(по уходу за больным членом семьи,  при  карантине  указываются  фамилия,

имя, отчество (при  наличии),  возраст  больного,  родственные   связи по

отношению к сотруднику; при лечении в санаторно-курортной  организации  -

даты  начала  и  окончания  срока  путевки,  ее  номер,   местонахождение

санаторно-курортной организации)

_________________________________________________________________________

Находился на  лечении  в  амбулаторных  (стационарных)  условиях  (нужное

подчеркнуть)

с "_ _ _"_ _ _ _ _20_ _ г. по "_ _ _"_ _ _ _ _20_ _ г.

(число) (месяц (прописью)    (число) (месяц (прописью)

Отметка о нарушении режима:_ _ ._ _.20_ _ г. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ Подпись врача (фельдшера, зубного врача)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Заключение врачебной комиссии: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _

        (дата (цифрами число, месяц, год) и номер протокола заседания

                           врачебной комиссии)

ПРИСТУПИТЬ К ВЫПОЛНЕНИЮ СЛУЖЕБНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ: с "__"__________ 20___ г.

                                              (число) (месяц (прописью)

Выдан новый листок (продолжение) N_________

Лечащий врач (фельдшер, зубной врач)_ _ _ _ _ _ _ _   _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

                                (должность, фамилия,   (подпись и личная

                                      инициалы)          печать врача,

                                                      (подпись фельдшера,

                                                        зубного врача)

Председатель врачебной комиссии_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _

           (фамилия и инициалы)                  (подпись)

                             (оборотная сторона)

К исполнению служебных обязанностей приступить с "__"__________ 20___ г.

                                              (число) (месяц (прописью)

Начальник подразделения______________________ ___________

                        (фамилия и инициалы)   (подпись)

"__"___________ 20_ г.