Приложение N 4. Заявление о выдаче дубликата разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 4
к Административному регламенту предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешения на ввод объекта в эксплуатацию"

Рекомендуемая форма

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

"__" __________ 20___ г.

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование уполномоченного на выдачу разрешений на ввод объекта в эксплуатацию органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления)

Прошу выдать дубликат разрешения на ввод объекта в эксплуатацию.

1. Сведения о застройщике

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если застройщиком является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2	Сведения о юридическом лице:
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

2. Сведения о выданном разрешении на ввод объекта в эксплуатацию

N	Орган, выдавший разрешение на ввод объекта в эксплуатацию	Номер документа	Дата документа
2.1.

Приложение: __________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: _______________________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/ на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг расположенный по адресу: _______________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _______________________________________________________
направить в форме электронного документа в личный кабинет в единой информационной системе жилищного строительства
Указывается один из перечисленных способов

		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)