Приложение N 2. Запрос (заявление) на перерегистрацию граждан, принятых на жилищный учет

Приложение N 2
к Порядку перерегистрации
жителей города Москвы,
включенных в список
принятых на жилищный учет

711
Номер учетного дела:
Сведения о заявителе:	Кому адресован документ:
__________________________________	Департамент городского имущества города
__________________________________	Москвы __________________________
(Ф.И.О. физического лица)	(наименование органа исполнительной власти
Документ, удостоверяющий личность	города Москвы)
__________________ (вид документа)	__________________________________
___________________ (серия, номер)	__________________________________
__________________________________	(должность)
_______________ (кем, когда выдан)	__________________________________
Контактная информация	__________________________________
тел. _____________________________
эл. почта ________________________

Запрос (заявление)

Прошу осуществить перерегистрацию граждан, принятых на жилищный учет.

Документы, необходимые для осуществления перерегистрации, прилагаются.

Я и совместно проживающие со мной граждане, зарегистрированные совместно со мной по месту жительства:

N	Ф.И.О заявителя(ей)	Родственные отношения (при наличии)	Паспортные данные (серия, номер, когда и кем выдан)	Семейное положение
1

В случае, если совершеннолетний член семьи не состоит в зарегистрированном браке, обязательно указывать это в столбце "Семейное положение" напротив ФИО каждого члена семьи, не состоящего в браке.

В случае если совершеннолетний член семьи состоит в зарегистрированном браке и супруг (супруга) зарегистрирован по месту жительства по другому адресу, обязательно указать данную информацию в столбце "Семейное положение" напротив Ф.И.О.

N	Ф.И.О.	Родственные отношения	Адрес	Тип жилой площади	Площадь жилого помещения	Общая площадь жилого помещения	Всего человек зарегистрировано по этому адресу
1

В случае наличия супругов и/или несовершеннолетних детей, зарегистрированных по месту жительства по другим адресам, обязательно заполнить выше представленную таблицу.

Сообщаем следующие сведения:

Сведения о жилых помещениях.

1. Жилые помещения, в отношении которых я и все вышеперечисленные граждане обладаем(ют) правом собственности или самостоятельным правом пользования, при отсутствии таковых в соответствующей графе ставиться прочерк либо указывается слово "нет":

N	Ф.И.О	Адрес местонахождения	Площадь	Зарегистрированный номер объекта в ЕГРН	Кадастровый номер жилого помещения (при наличии)	Реквизиты решения о признании непригодным для проживания в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 28.01.2006 N 47 1
1

Сведения об имуществе семьи, указанные в пунктах 2 - 5 настоящего запроса (заявления), не заполняются категориями граждан, определенных федеральным законом, указом Президента Российской Федерации или законом города Москвы и которые могут быть признаны по установленным Жилищным кодексом Российской Федерации и (или) федеральным законом, указом Президента Российской Федерации или законом города Москвы основаниям нуждающимися в жилых помещениях.

2. Дачи, гаражи, иные строения, помещения и сооружения, находящиеся в моей собственности и (или) собственности вышеперечисленных граждан, а также доли в праве общей собственности на указанное имущество:

N	Ф.И.О	Адрес местонахождения	Площадь	Зарегистрированный номер объекта в ЕГРН	Кадастровый номер жилого помещения (при наличии)	Реквизиты решения о признании непригодным для проживания в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 28.01.2006 N 47 2
1

3. Земельные участки, а также доли в праве общей собственности на земельные участки, находящиеся в моей собственности и (или) собственности вышеперечисленных граждан:

N	Ф.И.О. собственника	Наименование и адрес местонахождения	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности
1

4. Транспортные средства, находящиеся в моей собственности и (или) собственности вышеперечисленных граждан:

N	Ф.И.О. собственника	Наименование и адрес местонахождения	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности
1

5. Иное имущество (паенакопления, доли, акции), находящиеся в моей собственности и (или) собственности вышеперечисленных граждан:

N	Ф.И.О. собственника	Наименование и адрес местонахождения	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности
1

Пункты 3, 4, 5 заполняются гражданами, принятыми на жилищный учет после 01.03.2005.

Другого имущества, иных источников доходов я и члены моей семьи не имеем.

В соответствии с п. 4 ст. 7 Закона города Москвы от 14.06.2006 N 29 "Об обеспечении права жителей города Москвы на жилые помещения", сообщаю, что я и все вышеперечисленные граждане за 5 лет, предшествующих подаче настоящего заявления, не совершали действий, повлекших ухудшение жилищных условий, в том числе расторжение брака; изменение порядка пользования жилыми помещениями путем совершения сделок; обмен жилыми помещениями; невыполнение условий договоров о пользовании жилыми помещениями, повлекшее выселение граждан в судебном порядке; вселение в жилое помещение иных лиц; выдел доли собственниками жилых помещений; отчуждение имеющегося в собственности граждан и членов их семей жилого помещения или частей жилого помещения.

(если совершали, то какие и когда) ___________________________________

______________________________________________________________________

Уведомлен(а) о том, что согласно п. 5 ч. 1 ст. 15 Закона города Москвы от 14.06.2006 N 29 "Об обеспечении права жителей города Москвы на жилые помещения", при выявлении уполномоченными органами исполнительной власти города Москвы сведений, не соответствующих указанным в заявлении, моя семья из ________ человек будет снята с жилищного учета.

Представляю сведения о бывшем супруге ³ (при наличии факта расторжения брака, если с момента расторжения брака не прошло 5 лет):

______________________________________________________________________

(указываются Ф.И.О. (в том числе в браке), дата заключения брака, дата регистрации расторжения брака, дата и номер записи акта, наименование органа ЗАГС)

______________________________________________________________________

Любые решения, уведомления, информирующие об отказе в приеме документов, о приостановлении перерегистрации, о необходимости представления дополнительных документов, о завершении перерегистрации прошу (необходимо выбрать только один из перечисленных вариантов):

вручить лично в службе "одного окна" Департамента

направить почтовым отправлением по адресу:

______________________________________________________________________

(указать почтовый адрес)

направить на эл. почту:

______________________________________________________________________

(указать адрес эл. почты)

Я и совместно проживающие со мной граждане, зарегистрированные совместно со мной по месту жительства, а также супруг (супруга) и их несовершеннолетние дети, зарегистрированные по месту жительства по другому адресу, настоящим подтверждаем свое согласие на осуществление Департаментом городского имущества города Москвы, Государственным бюджетным учреждением города Москвы "Многофункциональные центры предоставления государственных услуг города Москвы" следующих действий с нашими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных, в случае если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, а также на их использование органами государственной власти города Москвы, подведомственными им организациями, в том числе в целях улучшения их деятельности.

Настоящим также подтверждаем свое согласие на осуществление Департаментом городского имущества города Москвы обработки наших персональных данных (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных) в отношении сведений, указанных в ст. 102 Налогового кодекса Российской Федерации, по запросам в Федеральную налоговую службу Российской Федерации, а также сведения, составляющие банковскую тайну, в соответствии со ст. 26 Федерального закона от 02.12.1990 N 395-1 "О банках и банковской деятельности" по запросам в Центральный Банк Российской Федерации.

Настоящим также подтверждаем свое согласие на получение информации об осуществлении перерегистрации, а также о деятельности органов государственной власти города Москвы и подведомственных им организаций.

Указанная информация может быть предоставлена с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых sms-сообщений, рассылки ussd-сообщений и др.), посредством направления сведений по информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне и членам моей семьи известны.

Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством:

______________________________________________________________________

___________________________________________________ (почтовый адрес),

______________ (телефон), _________________ (адрес электронной почты).

Подпись

______________

______________

(расшифровка подписи)

Запрос принят:

Ф.И.О. должностного лица, уполномоченного на прием запроса

Подпись

______________

______________

(расшифровка подписи)

Дата ___________________________

Подписи совместно проживающих с заявителем граждан, в том числе законных представителей несовершеннолетних детей ⁴, зарегистрированных совместно с заявителем по месту жительства:

Подпись	______________	______________	(расшифровка подписи)
Подпись	______________	______________	(расшифровка подписи)
Подпись	______________	______________	(расшифровка подписи)

Подписи супруга (супруги) и (или) подписи законных представителей несовершеннолетних детей ⁵, зарегистрированных по месту жительства по другому адресу:

Подпись	______________	______________	(расшифровка подписи)
Подпись	______________	______________	(расшифровка подписи)
Подпись	______________	______________	(расшифровка подписи)

______________________________

¹В случае, если помещение признано в установленном порядке непригодным, необходимо приложить соответствующее решение.

²В случае, если помещение признано в установленном порядке непригодным, необходимо приложить соответствующее решение.

³Сведения о бывшем супруге предоставляются заявителем по его желанию.

⁴Законный представитель ставит подпись за каждого несовершеннолетнего ребенка. Дети старше 14 лет ставят подпись сами с согласия законного представителя

⁵Законный представитель ставит подпись за каждого несовершеннолетнего ребенка. Дети старше 14 лет ставят подпись сами с согласия законного представителя