Приложение

Приложение

Приложение
к Административному регламенту

Министру охраны окружающей среды Кировской области _______________________________ (Ф.И.О.)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     об оформлении документов, удостоверяющих уточненные границы горного

                                 отвода

От ______________________________________________________________________

               (полное официальное наименование заявителя,

                      организационно-правовая форма,

_________________________________________________________________________

          Ф.И.О. - для индивидуального предпринимателя (при наличии))

ОГРН (ОГРНИП): __________________________ ИНН: __________________________

Почтовый адрес: _________________________________________________________

Телефон (при наличии): _______________, e-mail (при наличии): ___________

Прошу    оформить    документы, удостоверяющие уточненные границы горного

отвода, для разработки __________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование и местонахождение участка недр)

в связи с _______________________________________________________________

          (заполняется в случае переоформления документов, удостоверяющих

_________________________________________________________________________

   уточненные границы горного отвода на участке недр местного значения)

Разработчик горноотводной документации __________________________________

_________________________________________________________________________

   (полное официальное наименование разработчика, ОГРН (ОГРНИП), ИНН,

_________________________________________________________________________

       данные о лицензии на производство маркшейдерских работ,

_________________________________________________________________________

       предоставленной разработчику горноотводной документации

_________________________________________________________________________

             (серия, номер, вид лицензии, дата регистрации))

К заявлению прилагаются документы согласно описи на __________________ л.

_____________________ (должность)	________________ (подпись)	_________________________ (расшифровка)
"___" ___________ 20___ г.	М.П. (при наличии)