Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Положение Банка России от 1 апреля 2024 г. N 837-П "О правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств"
- Приложение 2. Заявление о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортного средства
Приложение 2. Заявление о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортного средства
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 2
к Положению Банка России
от 1 апреля 2024 года N 837-П
"О правилах обязательного страхования
гражданской ответственности владельцев
транспортных средств"
(Форма)
_________________________________________________________________________
(наименование страховщика)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о заключении договора обязательного страхования гражданской
ответственности владельцев транспортного средства
1. Страхователь__________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя,
отчество(1) физического лица)
________________________________ ________________________________________
(дата рождения физического лица) (ИНН юридического лица или СНИЛС
инвалида (ребенка-инвалида), имеющего
медицинские показания для приобретения
транспортного средства, в отношении
которого заключается договор
обязательного страхования, а также СНИЛС
законного представителя инвалида
(ребенка-инвалида), если он является
страхователем и (или) собственником
указанного транспортного средства)
______________________________________________ ____________ _____________
(свидетельство о регистрации юридического (серия) (номер)
лица либо документ, удостоверяющий
личность физического лица)
Адрес_____________ ______________________________________________________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
_____________________ _________ ________ ______________ _________________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
Телефон:_________________________________________________________________
Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с
Федеральным законом от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об обязательном
страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств"
на срок действия с "____"___________20____ г. по "____" __________20___г.
2. Транспортное средство
Собственник:_____________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество(1) физического лица)
________________________________ ________________________________________
(дата рождения физического лица) (ИНН юридического лица или СНИЛС
инвалида (ребенка-инвалида), имеющего
медицинские показания для приобретения
транспортного средства, в отношении
которого заключается договор
обязательного страхования, а также
СНИЛС законного представителя инвалида
(ребенка-инвалида), если он является
страхователем и (или) собственником
указанного транспортного средства)
___________________________________________ _____________ _______________
(свидетельство о регистрации юридического (серия) (номер)
лица либо документ, удостоверяющий
личность физического лица)
Адрес____________ _________________________________________ _____________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
_________________________ _________ ________ __________ _________________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
Марка, модель, категория транспортного средства:_________________________
Идентификационный номер транспортного средства:__________________________
Год изготовления транспортного средства:_________________________________
Мощность двигателя транспортного средства:____________ __________________
(кВт) (л.с.)
Разрешенная максимальная масса, кг:______________________________________
(для грузовых транспортных средств)
Количество пассажирских мест:____________________________________________
(для автобусов, троллейбусов и трамваев)
Шасси (рама) N __________________ Кузов (прицеп) N ______________________
Документ о регистрации транспортного средства:___________________________
(паспорт транспортного
_________________________________________________________________________
средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, паспорт
самоходной машины или аналогичный документ)
______________ ____________ _______________________
(серия) (номер) (дата выдачи)
Государственный регистрационный номер транспортного средства:
__________________________
+-+ +-+
Транспортное средство может быть использовано с прицепом: | | да, | | нет
+-+ +-+
Цель использования транспортного средства (отметить нужное):
+-+
| | личная;
+-+
| | учебная езда;
+-+
| | такси;
+-+
| | перевозка опасных и легковоспламеняющихся грузов;
+-+
| | прокат/краткосрочная аренда;
+-+
| | регулярные пассажирские перевозки/перевозки пассажиров по заказам;
+-+
| | дорожные и специальные транспортные средства;
+-+
| | экстренные и коммунальные службы;
+-+
| | прочее.
+-+
3. К управлению транспортным средством допущены:
+-+
любые водители (без ограничений) | |
+-+
только следующие водители | |
+-+
|
N п/п |
Фамилия, имя, отчество 1 |
Дата рождения |
Водительское удостоверение (серия, номер) |
Стаж управления транспортным средством соответствующей категории, полных лет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Транспортное средство будет использоваться
с __________________ 20___ г. по__________________ 20____г.
с __________________ 20___ г. по__________________ 20____г.
с __________________ 20___ г. по__________________ 20____г.
5. Иные сведения (в том числе информация об изменении персональных данных
(данных юридического лица) и данных о водительских удостоверениях в
течение последнего календарного года):___________________________________
_________________________________________________________________________
Страховой полис ______________________________получил.
(номер)
Два экземпляра извещения о дорожно-транспортном происшествии получил.
В случае причинения вреда указанному в настоящем заявлении
транспортному средству прошу осуществить страховое возмещение путем
организации и оплаты восстановительного ремонта на одной из следующих
станций технического обслуживания:
|
Наименование станции технического обслуживания |
Адрес места нахождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Указание станции технического обслуживания не из предложенного
страховщиком перечня возможно только в отношении легковых автомобилей,
находящихся в собственности граждан и зарегистрированных в Российской
Федерации, и при наличии согласия страховщика в письменной форме.
Страхователь _____________________(_______________________________)
(подпись) (фамилия, имя, отчество(1))
"____" _______________ 20____г.
(дата заполнения заявления)
Заполняется страховщиком/представителем страховщика
6. Страховая премия(2)
|
Базовая ставка |
Коэффициент |
Итого |
||||||
|
территории преимущественного использования транспортного средства |
количества произведенных страховщиками страховых возмещений в предшествующие периоды |
возраста и водительского стажа лица, допущенного к управлению транспортным средством |
сезонного и иного временного использования транспортного средства |
срока действия договора обязательного страхования |
технических характеристик (мощности двигателя) транспортного средства |
отсутствия в договоре обязательного страхования условия, предусматривающего управление транспортным средством только указанными страхователем водителями |
||
|
ТБ |
КТ |
КБМ |
КВС |
КС |
КП |
КМ |
КО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Значение КБМ определено на основании запроса в автоматизированную
информационную систему страхования:_______________ ___________________.
(номер) (дата)
Справочно: в целях проверки и изменения значения КБМ страхователь
вправе обратиться к страховщику, заключившему с ним договор обязательного
страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств,
или к оператору автоматизированной информационной системы страхования,
созданной в соответствии с главой IV.2 Закона Российской Федерации
от 27 ноября 1992 года N 4015-I "Об организации страхового дела в
Российской Федерации" (АО "НСИС").
7. Дополнительная информация о договоре обязательного страхования
гражданской ответственности владельцев транспортных средств:_____________
_________________________________________________________________________
Страховщик/представитель страховщика _____________(_____________________)
(подпись) (фамилия, имя,
отчество(1))
"____" ________________ 20____г.
(дата заполнения заявления)
------------------------------
1 Отчество указывается при наличии.
2Абзац первый пункта 1 статьи 9 Федерального закона N 40-ФЗ.
------------------------------
Открыть документ в системе ГАРАНТ