- Главная
- Положение Банка России от 1 апреля 2024 г. N 837-П "О правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств"
- Приложение 5. Заявление о страховом возмещении или прямом возмещении убытков
Приложение 5. Заявление о страховом возмещении или прямом возмещении убытков
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 5
к Положению Банка России
от 1 апреля 2024 года N 837-П
"О правилах обязательного страхования
гражданской ответственности владельцев
транспортных средств"
(Форма)
_________________________________________________________________________
(наименование страховщика)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о страховом возмещении или прямом возмещении убытков
+-----------------------------------------------------------------------+
| Вниманию физических лиц(1)! |
|В случае возникновения спора со страховщиком для его урегулирования, до|
| обращения в суд, вы должны обратиться к финансовому уполномоченному. |
| Рассмотрение обращения бесплатно для потребителя финансовой услуги. |
| Перед подачей обращения финансовому уполномоченному вам необходимо |
|обратиться с заявлением, содержащим претензию, к страховщику, с которым|
| у вас возник спор. Информацию о финансовом уполномоченном и способах |
|подачи обращения для рассмотрения спора финансовым уполномоченным можно|
| получить: |
| finombudsman.ru, тел. 8 (800) 200-00-10. |
+-----------------------------------------------------------------------+
1. Потерпевший (выгодоприобретатель, представитель выгодоприобретателя)
(нужное подчеркнуть):
_________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество(2)
физического лица)
___________________________________ _____________________________________
(дата рождения физического лица) (ИНН юридического лица)
____________________________________________ ___________ ________________
(свидетельство о регистрации юридического (серия) (номер)
лица либо документ, удостоверяющий
личность физического лица)
Адрес:______________ _________________________________________ __________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
__________________ __________ __________ _______________ ________________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
Телефон:_________________________________________________________________
2. Поврежденное имущество
Собственник:_____________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество(2) физического лица)
___________________________________ _____________________________________
(дата рождения физического лица) (ИНН юридического лица)
Адрес:__________________ ________________________________________ _______
(для (индекс) (государство, республика, край, область) (район)
корреспон-
денции)
___________________ ________ _________ ____________ _____________________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
Сведения о поврежденном транспортном средстве.
Марка, модель, категория транспортного средства:_________________________
Идентификационный номер транспортного средства:__________________________
Год изготовления транспортного средства:_________________________________
Документ о регистрации транспортного средства:___________________________
(паспорт транспортного
_________________________________________________________________________
средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, паспорт
самоходной машины или аналогичный документ)
_________________ _______________ ___________________________
(серия) (номер) (дата выдачи)
Государственный регистрационный номер транспортного средства:____________
+-+ +-+
Транспортное средство может передвигаться своим ходом: | | да, | | нет.
+-+ +-+
Адрес местонахождения транспортного средства, если оно не может
передвигаться своим ходом:_______________________________________________
_________________________________________________________________________
Сведения об ином поврежденном имуществе.
Вид поврежденного имущества:_____________________________________________
Вид и реквизиты документа, подтверждающего право собственности на
поврежденное имущество:
_________________________________________________________________________
Сведения о причинении вреда жизни/здоровью.
Лицо, жизни/здоровью которого причинен вред:_____________________________
(фамилия, имя, отчество(2))
Характер и степень повреждения здоровья:_________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Имеются ли дополнительные расходы на лечение, восстановление здоровья:
+-+ +-+
| | да, | | нет.
+-+ +-+
+-+ +-+
Имеется ли утраченный заработок (доход): | | да, | | нет.
+-+ +-+
Отношение к погибшему лицу (степень родства):____________________________
3. Сведения о страховом случае.
Дата и время страхового случая: ____.____.20____,____:______
Адрес места, где произошел страховой случай:_____________________________
_________________________________________________________________________
Водитель, управлявший транспортным средством, при использовании которого
причинен вред:
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество(2))
Обстоятельства страхового случая:________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Осуществление страхового возмещения или прямого возмещения убытков.
4.1. Реквизиты потерпевшего (выгодоприобретателя):
наименование получателя: ________________________________________________
банк получателя:_________________________________________________________
счет получателя:_________________________________________________________
корреспондентский счет:__________________________________________________
БИК:_____________________________________________________________________
ИНН:_____________________________________________________________________
или
адрес для почтового перевода:____________________________________________
4.2. Прошу осуществить страховое возмещение / прямое возмещение убытков
(нужное подчеркнуть) по договору обязательного страхования гражданской
ответственности владельцев транспортных средств причинителя вреда /
потерпевшего (при прямом возмещении убытков) {нужное подчеркнуть)
серия ________________N________________, выданному страховой организацией
____________________________, путем:
+-+
| | организации и оплаты восстановительного ремонта поврежденного
+-+
транспортного средства на станции технического обслуживания, выбранной из
предложенного страховщиком перечня:
_________________________________________________________________________
по адресу________________________________________________________________
О дате передачи отремонтированного транспортного средства прошу
проинформировать меня следующим способом (по телефону, почте, электронной
почте):
_________________________________________________________________________
или
+-+
| | оплаты стоимости восстановительного ремонта поврежденного
+-+
транспортного средства станции технического обслуживания:
полное наименование:_____________________________________________________
адрес:___________________________________________________________________
Платежные реквизиты:
банк получателя:_________________________________________________________
счет получателя:_________________________________________________________
корреспондентский счет:__________________________________________________
БИК:_____________________________________________________________________
ИНН:_____________________________________________________________________
Указание станции технического обслуживания не из предложенного
страховщиком перечня возможно только в отношении легковых автомобилей,
находящихся в собственности граждан и зарегистрированных в Российской
Федерации, и при наличии согласия страховщика в письменной форме.
4.3. Прошу осуществить страховую выплату в размере, определенном в
соответствии с Федеральным законом от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об
обязательном страховании гражданской ответственности владельцев
транспортных средств":
+-+ +-+
| | почтовым переводом; | | перечислением на банковский счет.
+-+ +-+
Настоящий подпункт заполняется при осуществлении страховой выплаты в
случаях: причинения вреда жизни или здоровью потерпевшего; причинения
вреда имуществу потерпевшего, не являющемуся транспортным средством; в
порядке, установленном абзацем третьим пункта 15 статьи 12 Федерального
закона от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об обязательном страховании
гражданской ответственности владельцев транспортных средств"; в порядке,
установленном пунктом 15.1 статьи 12 Федерального закона от 25 апреля
2002 года N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской
ответственности владельцев транспортных средств" при наличии условий,
предусмотренных пунктом 16.1 статьи 12 Федерального закона от 25 апреля
2002 года N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской
ответственности владельцев транспортных средств".
4.4. Результаты осмотра и (или) независимой технической экспертизы,
независимой экспертизы (оценки) прошу:
+-+
| | направить по адресу электронной почты:______________________________;
+-+
или
+-+
| | разместить в личном кабинете на официальном сайте страховщика в
+-+ информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"(3)
или
+-+
| | предоставить для ознакомления по месту нахождения страховщика.
+-+
При заполнении абзаца второго настоящего подпункта следует указать
адрес электронной почты потерпевшего в случае необходимости направления
на него страховщиком результатов осмотра и (или) независимой технической
экспертизы, независимой экспертизы (оценки) поврежденного транспортного
средства (иного имущества). В случае заполнения настоящего подпункта
подпункт 4.5 не заполняется.
4.5. Отметка об отказе потерпевшего от ознакомления с результатами
осмотра и (или) независимой технической экспертизы, независимой
экспертизы (оценки):____________________________________________________.
5. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:
|
Документ (копия/заверенная копия/оригинал - указать) (страховщику представляются только документы, предусмотренные Положением Банка России от 1 апреля 2024 года N 837-П "О правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств и формах документов, используемых при осуществлении обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств") |
Кол-во листов |
Оригинал /копия /заверенная копия (указать) |
Отметка страховщика о необходимости предоставления документа |
|
Документ, удостоверяющий личность |
|
|
|
|
Документ, удостоверяющий полномочия представителя выгодоприобретателя |
|
|
|
|
Согласие органов опеки и попечительства |
|
|
|
|
Извещение о дорожно-транспортном происшествии |
|
|
|
|
Протокол об административном правонарушении, постановление по делу об административном правонарушении |
|
|
|
|
Определение об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении |
|
|
|
|
При причинении вреда имуществу | |||
|
Документы, подтверждающие право собственности на поврежденное имущество либо право на страховую выплату |
|
|
|
|
Заключение независимой экспертизы (оценки) |
|
|
|
|
Документы, подтверждающие оплату услуг эксперта-техника (оценщика) |
|
|
|
|
Документы, подтверждающие оплату услуг по эвакуации поврежденного имущества |
|
|
|
|
Документы, подтверждающие оплату услуг по хранению поврежденного имущества |
|
|
|
|
При причинении вреда жизни/здоровью | |||
|
Документы, выданные и оформленные медицинской организацией, с указанием характера полученных потерпевшим травм и увечий, диагноза и периода нетрудоспособности |
|
|
|
|
Справка учреждения медико-социальной экспертизы о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности или заключение судебно-медицинской экспертизы о степени утраты общей трудоспособности |
|
|
|
|
Справка, подтверждающая факт установления инвалидности или категории "ребенок-инвалид" |
|
|
|
|
Справка станции скорой медицинской помощи об оказанной медицинской помощи на месте дорожно-транспортного происшествия |
|
|
|
|
Справка или иной документ о среднем месячном заработке (доходе), стипендии, пенсии, пособиях |
|
|
|
|
Заявление, содержащее сведения о членах семьи умершего потерпевшего |
|
|
|
|
Копия свидетельства о смерти |
|
|
|
|
Свидетельство о рождении ребенка (детей) |
|
|
|
|
Справка организации, осуществляющей образовательную деятельность |
|
|
|
|
Заключение (справка медицинской организации, органа социальной защиты населения) о нуждаемости гражданина в постоянном постороннем уходе |
|
|
|
|
Сведения (справка медицинской организации), подтверждающие отсутствие факта осуществления работы и (или) иной деятельности лица, осуществляющего уход, а также нетрудоспособного гражданина |
|
|
|
|
Свидетельство о заключении брака |
|
|
|
|
Документы, подтверждающие произведенные расходы на погребение |
|
|
|
|
Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного |
|
|
|
|
Документы, подтверждающие оплату услуг медицинской организации |
|
|
|
|
Документы, подтверждающие оплату приобретенных лекарств |
|
|
|
|
Иные документы | |||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Потерпевший (выгодоприобретатель,
представитель выгодоприобретателя)__________(___________________________)
(подпись) (фамилия, имя, отчество(1))
"____" ____________ 20___ г.
(дата заполнения заявления)
Страховщик (представитель
страховщика) ________________(_________________________________________)
(подпись) (фамилия, имя, отчество(1))
"____" ___________ 20___ г.
(дата получения заявления)
------------------------------
1 Физические лица, относящиеся к потребителям финансовых услуг в соответствии с Федеральным законом от 4 июня 2018 года N 123-ФЗ "Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг".
2 Отчество указывается при наличии.
3Пункт 11 статьи 3 Закона Российской Федерации от 11 ноября 1992 года N 4015-I "Об организации страхового дела в Российской Федерации".
ГАРАНТ:
По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату названного Закона следует читать как "27 ноября 1992 года"
------------------------------
Открыть документ в системе ГАРАНТ