Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 2. Анкета
Приложение 2
к приказу Главного управления социальной
защиты населения Курганской области
от 16 августа 2024 года N 77/Пр
"Об организации работы по реализации мероприятий,
направленных на оказание государственной
социальной помощи на основании социального
контракта в Курганской области"
Анкета
+-----------------------------------------------------------------------+
| Сведения обо мне и членах семьи |
+--------+---------+-----------+---------------+----------+-------------+
| Ф.И.О. | Год |Родственные| Основное | Место | Образование |
| |рождения | отношения | занятие | работы и | для лиц |
| | | | (работающий, |должность |старше 15 лет|
| | | | работающий | для | |
| | | | пенсионер, |работающих| |
| | | | пенсионер по | место | |
| | | | возрасту, |учебы для | |
| | | | пенсионер по |учащихся в| |
| | | | инвалидности, |настоящее | |
| | | |безработный, в | время | |
| | | | отпуске по | | |
| | | | уходу за | | |
| | | | ребенком, | | |
| | | | домохозяйка, | | |
| | | | студент, | | |
| | | | школьник, | | |
| | | | дошкольник) | | |
+--------+---------+-----------+---------------+----------+-------------+
| | | | | | |
+--------+---------+-----------+---------------+----------+-------------+
| | | | | | |
+--------+---------+-----------+---------------+----------+-------------+
| | | | | | |
+--------+---------+-----------+---------------+----------+-------------+
| | | | | | |
+--------+---------+-----------+---------------+----------+-------------+
| | | | | | |
+--------+---------+-----------+---------------+----------+-------------+
| | | | | | |
+--------+---------+-----------+---------------+----------+-------------+
| | | | | | |
+--------+---------+-----------+---------------+----------+-------------+
В таблице указываются запрашиваемые данные по всем членам семьи,
включая несовершеннолетних детей.
+-----------------------------------------------------------------------+
|Сведения о доходах членов семьи или одиноко проживающего гражданина за |
| три последних календарных месяца, предшествующих одному календарному |
| месяцу |
| перед месяцем подачи заявления |
+-----+----------+-----------------------+---------------------+--------+
|N п/п| Ф.И.О. | Вид дохода |Доход за каждый месяц| Сумма |
| | | | (руб.) | дохода |
| | | | | за 3 |
| | | | | месяца |
| | | | | (руб.) |
+-----+----------+-----------------------+------+------+-------+--------+
| 1. | |Доходы от трудовой | | | | |
| | |деятельности (зарплата,| | | | |
| | |доходы от | | | | |
| | |предпринимательской | | | | |
| | |деятельности, денежное | | | | |
| | |довольствие | | | | |
| | |военнослужащих и т.д.) | | | | |
| | +-----------------------+------+------+-------+--------+
| | |Пенсии, пособия и иные | | | | |
| | |аналогичные выплаты | | | | |
| | +-----------------------+------+------+-------+--------+
| | |Стипендии и иные | | | | |
| | |денежные выплаты, | | | | |
| | |выплачиваемые студентам| | | | |
| | |(учащимся) | | | | |
| | +-----------------------+------+------+-------+--------+
| | |Доходы от реализации и | | | | |
| | |сдачи в аренду (наем, | | | | |
| | |поднаем) имущества | | | | |
| | +-----------------------+------+------+-------+--------+
| | |Полученные алименты | | | | |
| | +-----------------------+------+------+-------+--------+
| | |Дивиденды, проценты и | | | | |
| | |иные доходы, полученные| | | | |
| | |по операциям с ценными | | | | |
| | |бумагами, проценты по | | | | |
| | |вкладам в банках | | | | |
| | +-----------------------+------+------+-------+--------+
| | |Иные доходы (указать | | | | |
| | |вид дохода) | | | | |
+-----+----------+-----------------------+------+------+-------+--------+
| 2. | |Доходы от трудовой | | | | |
| | |деятельности (зарплата,| | | | |
| | |доходы от | | | | |
| | |предпринимательской | | | | |
| | |деятельности, денежное | | | | |
| | |довольствие | | | | |
| | |военнослужащих и т.д.) | | | | |
| | +-----------------------+------+------+-------+--------+
| | |Пенсии, пособия и иные | | | | |
| | |аналогичные выплаты | | | | |
+-----+----------+-----------------------+------+------+-------+--------+
+-----------------------------------------------------------------------+
|Сведения о доходах членов семьи или одиноко проживающего гражданина за |
| три последних календарных месяца, предшествующих одному календарному |
| месяцу перед месяцем подачи заявления |
+-----+----------+-----------------------+---------------------+--------+
|N п/п| Ф.И.О. | Вид дохода |Доход за каждый месяц| Сумма |
| | | | (руб.) | дохода |
| | | | | за З |
| | | | | месяца |
| | | | | (руб.) |
+-----+----------+-----------------------+------+------+-------+--------+
| | |Стипендии и иные | | | | |
| | |денежные выплаты, | | | | |
| | |выплачиваемые студентам| | | | |
| | |(учащимся) | | | | |
| | +-----------------------+------+------+-------+--------+
| | |Доходы от реализации и | | | | |
| | |сдачи в аренду (наем, | | | | |
| | |поднаем) имущества. | | | | |
| | +-----------------------+------+------+-------+--------+
| | |Полученные алименты | | | | |
| | +-----------------------+------+------+-------+--------+
| | |Дивиденды, проценты и | | | | |
| | |иные доходы, полученные| | | | |
| | |по операциям с ценными | | | | |
| | |бумагами, проценты по | | | | |
| | |вкладам в банках | | | | |
| | +-----------------------+------+------+-------+--------+
| | |Иные доходы (указать | | | | |
| | |вид дохода) | | | | |
+-----+----------+-----------------------+------+------+-------+--------+
| 3. | |Доходы от трудовой | | | | |
| | |деятельности (зарплата,| | | | |
| | |доходы от | | | | |
| | |предпринимательской | | | | |
| | |деятельности, денежное | | | | |
| | |довольствие | | | | |
| | |военнослужащих и т.д.) | | | | |
| | +-----------------------+------+------+-------+--------+
| | |Пенсии, пособия и иные | | | | |
| | |аналогичные выплаты | | | | |
| | +-----------------------+------+------+-------+--------+
| | |Стипендии и иные | | | | |
| | |денежные выплаты, | | | | |
| | |выплачиваемые студентам| | | | |
| | |(учащимся) | | | | |
| | +-----------------------+------+------+-------+--------+
| | |Доходы от реализации и | | | | |
| | |сдачи в аренду (наем, | | | | |
| | |поднаем) имущества. | | | | |
| | +-----------------------+------+------+-------+--------+
| | |Полученные алименты | | | | |
+-----+----------+-----------------------+------+------+-------+--------+
+-----------------------------------------------------------------------+
|Сведения о доходах членов семьи или одиноко проживающего гражданина за |
| три последних календарных месяца, предшествующих одному календарному |
| месяцу перед месяцем подачи заявления |
+-----+----------+-----------------------+---------------------+--------+
|N п/п| Ф.И.О. | Вид дохода |Доход за каждый месяц| Сумма |
| | | | (руб.) | дохода |
| | | | | за 3 |
| | | | | месяца |
| | | | | (руб.) |
+-----+----------+-----------------------+------+------+-------+--------+
| | |Дивиденды, проценты и | | | | |
| | |иные доходы, полученные| | | | |
| | |по операциям с ценными | | | | |
| | |бумагами, проценты по | | | | |
| | |вкладам в банках | | | | |
| | +-----------------------+------+------+-------+--------+
| | |Иные доходы (указать | | | | |
| | |вид дохода) | | | | |
+-----+----------+-----------------------+------+------+-------+--------+
| 4. | |Доходы от трудовой | | | | |
| | |деятельности (зарплата,| | | | |
| | |доходы от | | | | |
| | |предпринимательской | | | | |
| | |деятельности, денежное | | | | |
| | |довольствие | | | | |
| | |военнослужащих и т.д.) | | | | |
| | +-----------------------+------+------+-------+--------+
| | |Пенсии, пособия и иные | | | | |
| | |аналогичные выплаты | | | | |
| | +-----------------------+------+------+-------+--------+
| | |Стипендии и иные | | | | |
| | |денежные выплаты, | | | | |
| | |выплачиваемые студентам| | | | |
| | |(учащимся) | | | | |
| | +-----------------------+------+------+-------+--------+
| | |Доходы от реализации и | | | | |
| | |сдачи в аренду (наем, | | | | |
| | |поднаем) имущества. | | | | |
| | +-----------------------+------+------+-------+--------+
| | |Полученные алименты | | | | |
| | +-----------------------+------+------+-------+--------+
| | |Дивиденды, проценты и | | | | |
| | |иные доходы, полученные| | | | |
| | |по операциям с ценными | | | | |
| | |бумагами, проценты по | | | | |
| | |вкладам в банках | | | | |
| | +-----------------------+------+------+-------+--------+
| | |Иные доходы (указать | | | | |
| | |вид дохода) | | | | |
+-----+----------+-----------------------+------+------+-------+--------+
Жилищно-бытовые условия семьи:
жилая площадь: __________ кв. м; форма собственности ______________;
число комнат ______________________________________________________.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п., в
нормальном состоянии, ветхий, аварийный - подчеркнуть).
Благоустройство жилища (водопровод, канализация, отопление, газ,
ванна, лифт, телефон и т.п. - подчеркнуть).
Сведения о недвижимости и ином имуществе, принадлежащем членам моей
семьи на праве собственности, владения земельным участком, крестьянским
подворьем, личным подсобным хозяйством:
+-------------------+--------------------------------+------------------+
| Вид имущества | Адрес нахождения (для | Принадлежность |
| |автомобиля: марка и год выпуска)| |
+-------------------+--------------------------------+------------------+
| | | |
+-------------------+--------------------------------+------------------+
| | | |
+-------------------+--------------------------------+------------------+
Состояние здоровья членов семьи (хорошее, плохое, очень плохое,
наличие инвалидности):
Заявитель _________________________________________________________.
Супруг (супруга) __________________________________________________.
Дети ______________________________________________________________.
Направление предполагаемой деятельности по выходу из трудной
жизненной ситуации
(мнение заявителя) _________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
Обязуюсь:
- представлять документы (сведения), необходимые для контроля за
выполнением обязательств, предусмотренных социальным контрактом, и
мероприятий, предусмотренных программой социальной адаптации (далее -
Программа), контроля за целевым использованием денежных средств,
выплаченных в соответствии с условиями социального контракта и Программы;
- уведомить орган социальной защиты населения в течение трех
рабочих дней о досрочном прекращении выполнения мероприятий программы
социальной адаптации, трудовой деятельности, предпринимательской
деятельности и ведения личного подсобного хозяйства в период действия
социального контракта;
- представлять по запросу органа социальной защиты населения
информацию об условиях моей жизни (жизни моей семьи) в течение 12
месяцев со дня окончания срока действия социального контракта.
_____________ ___________________________________________ _______________
(дата) (Ф.И.О.) (подпись)
Расчет для определения права на материальную поддержку:
+-------------+--------------+------------+-------------+---------------+
| Общая сумма |Среднедушевой |Прожиточный | Превышение | Возможность |
|дохода семьи | доход семьи | минимум | дохода над | заключения |
| за 3 месяца | | семьи в | прожиточным | социального |
| | | месяц | минимумом | контракта (да |
| | | заполнения | | или нет) |
+-------------+--------------+------------+-------------+---------------+
| | | | | |
+-------------+--------------+------------+-------------+---------------+
| | | | | |
+-------------+--------------+------------+-------------+---------------+
Анкета зарегистрирована: _____________________ года N ___________________
_____________________________________________________________ ___________
(фамилия, имя, отчество, должность специалиста, (подпись)
зарегистрировавшего заявление)