Приложение 3. Заявление на предоставление муниципальной услуги для физических лиц, индивидуальных предпринимателей

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков,
находящихся в собственности муниципального образования
и земельных участков, государственная собственность
на которые не разграничена, гражданам
для индивидуального жилищного строительства,
ведения личного подсобного хозяйства в границах
населенного пункта, садоводства, дачного хозяйства,
гражданам и крестьянским (фермерским) хозяйствам
для осуществления крестьянским (фермерским)
хозяйством его деятельности"

без проведения торгов

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя (1)
ОГРНИП (2)
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид
Серия					Номер
Выдан							Дата выдачи
Адрес регистрации заявителя/ Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя (3)
Индекс					Регион
Район					Населенный пункт
Улица
Дом					Корпус		Квартира
Адрес места жительства заявителя/ Почтовый адрес индивидуального предпринимателя (4)
Индекс					Регион
Район					Населенный пункт
Улица
Дом					Корпус		Квартира
Контактные данные

Заявление

Прошу предоставить земельный участок размером __________, расположенный по адресу: _________________________________________, кадастровый номер __________________.

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов:

_________________________________________________________________

(указать основания в соответствии с Земельным кодексом Российской Федерации)

В собственность за плату

В собственность бесплатно

В аренду

В безвозмездное пользование

(нужное отметить)

для использования в целях________________________________________

Представлены следующие документы
1
2
3
Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата
Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
Вид
Серия						Номер
Выдан								Дата выдачи
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
Индекс						Регион
Район						Населенный пункт
Улица
Дом						Корпус		Квартира
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
Индекс						Регион
Район						Населенный пункт
Улица
Дом						Корпус		Квартира
Контактные данные

Дата		Подпись/ФИО

С проведением торгов

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (для физического лица, индивидуального предпринимателя)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя
ОГРНИП
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид
Серия					Номер
Выдан							Дата выдачи
Адрес регистрации заявителя/ Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя
Индекс					Регион
Район					Населенный пункт
Улица
Дом					Корпус		Квартира
Адрес места жительства заявителя/ Почтовый адрес индивидуального предпринимателя
Индекс					Регион
Район					Населенный пункт
Улица
Дом					Корпус		Квартира
Контактные данные

Заявление

(изложить по установленной в извещении о проведении аукциона форме)

банковские реквизиты счета для возврата задатка _____________________________

__________________________________________________________________________

Представлены следующие документы
1
2
3
Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата
Данные представителя (уполномоченного лица)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
Вид
Серия						Номер
Выдан								Дата выдачи
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
Индекс						Регион
Район						Населенный пункт
Улица
Дом						Корпус		Квартира
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
Индекс						Регион
Район						Населенный пункт
Улица
Дом						Корпус		Квартира
Контактные данные

Дата		Подпись/ФИО

______________________________

(1) Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

(2) Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

(3) Заголовок зависит от типа заявителя

(4) Заголовок зависит от типа заявителя.