Приложение 1. Заявление на получение субсидии

Приложение 1
к Порядку
предоставления субсидии за счет средств бюджета
Апанасенковского муниципального округа
Ставропольского края
субъектам малого предпринимательства,
оказывающим бытовые услуги населению
на территории Апанасенковского муниципального округа
Ставропольского края

Форма

Главе Апанасенковского

муниципального округа

Ставропольского края

_____________________________

(Ф.И.О. главы АМО СК)

___________________________________

(заявитель - Ф.И.О. физического лица,

индивидуального предпринимателя,

Ф.И.О. руководителя юридического лица)

_______________________________ ,

_______________________________

(адрес местонахождения заявителя)

________________________________

________________________________

(телефон/факс заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

на получение субсидии за счет средств бюджета Апанасенковского муниципального округа Ставропольского края субъекту малого предпринимательства, оказывающему бытовые услуги населению на территории Апанасенковского муниципального округа Ставропольского края

Прошу рассмотреть вопрос о предоставлении субсидии за счет средств бюджета Апанасенковского муниципального округа Ставропольского края

____________________________________________________________________

(полное фирменное наименование юридического лица или Ф.И.О. ИП)

на возмещение затрат, в связи __________________________________________

(наименование целевых расходов)

в сумме ____________________________________________________ рублей,

(запрашиваемая сумма субсидии: цифрами, прописью)

Сведения о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе и показателях проекта

1. Для юридического лица:
а) Полное и сокращенное наименование юридического лица
б) Предыдущие полные и сокращенные наименования юридического лица с указанием даты переименования и подтверждением правопреемственности в) Регистрационные данные: Дата, место, орган регистрации на основании Свидетельства о государственной регистрации, N свидетельства
Учредители (перечислить наименования и организационно-правовую форму всех учредителей, с указанием доли в уставном капитале) (на основании Учредительных документов)
Срок деятельности юридического лица (с учетом правопреемственности); Размер уставного капитала
2. Для индивидуального предпринимателя:
а) Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
б) Регистрационные данные: Дата, место, орган регистрации, N свидетельства (на основании Свидетельства о государственной регистрации); Срок деятельности индивидуального предпринимателя
3. ИНН, КПП, ОГРН, ОКПО
4. Юридический адрес:
5. Фактический адрес:
6. Руководитель юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя): контактный телефон/факс; e-mail
7. Банковские реквизиты:
7.1. Наименование обслуживающего банка
7.2. Расчетный (лицевой) счет
7.3. Корреспондентский счет
7.4. Код БИК
8. Наименование основного вида деятельности (код ОКВЭД с расшифровкой)
9. Статус предприятия (микропредприятие, малое предприятие) или индивидуальный предприниматель
10. Система налогообложения
11. Сумма перечисленных налогов и иных обязательных платежей в бюджеты всех уровней в году, предшествующем году подачи заявления на конкурсный отбор (если срок деятельности от одного года и более) руб.
12. Численность работников (чел.)
13. Планируемая рентабельность (%)
14. Доля собственных средств субъекта малого предпринимательства в общем объеме средств, привлекаемых для реализации проекта
15. Место ведения предпринимательской деятельности (наименование поселения)
16. Перечень расходов в рамках реализации проекта в соответствии с пунктом 1.7 настоящего Порядка
17. Перечень документов, подтверждающих расходы (наименование, реквизиты, сумма)

Приложение:

1) копии учредительных документов заявителя (для юридического лица), копия документа, удостоверяющего его личность (для физического лица);

2) технико-экономическое обоснование;

3) документы, подтверждающие затраты заявителя (перечислить);

4) справка с указанием среднесписочной численности работников и уровня среднемесячной заработной платы работающих;

5) справка заявителя об отсутствии просроченной задолженности по заработной плате работников;

6) иные документы, представляемые заявителем по собственной инициативе.

Достоверность представленной информации гарантирую.

Согласен на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об участнике конкурсного отбора _________________________

____________________________________________________________________,

(полное наименование (для юридического лица), фамилия, имя, отчество (для физического лица, индивидуального предпринимателя))

о подаваемой участником конкурсного отбора заявке, иной информации об участнике конкурсного отбора, связанной с конкурсным отбором.

Согласен на обработку представляемых персональных данных и данных о деятельности

______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (для физического лица, индивидуального предпринимателя))

Согласен на осуществление администрацией Апанасенковского муниципального округа Ставропольского края и органами муниципального финансового контроля проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидии.

Руководитель юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)	________________ (подпись)	_________________ (расшифровка подписи)
М.П.	________________ (дата)