Приложение

Приложение N 1
к Положению
о порядке оказания
оказания дополнительных мер социальной
поддержки отдельных категорий граждан
муниципального образования город Алексин

Главе администрации

муниципального образования

город Алексин

П.Е. Фёдорову

от _________________________________

___________________________________,

воспитывающего(ей) ребенка-инвалида,

проживающего(ей) по адресу:

__________________________________

__________________________________

__________________________________ тел. _______________________________

Заявление

Прошу Вас выплатить частичную компенсацию за оплату доступа в сеть Интернет _____________________________________________________________

(N лицевого счета, название компании, предоставляющей услугу)

моему ребенку _________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, год рождения)

в соответствии с постановлением администрации муниципального образования город Алексин от 17.04.2015 N 712 "Об утверждении Положения о порядке оказания дополнительных мер социальной поддержки отдельным категориям граждан муниципального образования город Алексин"

Компенсацию прошу зачислять в _____________________________________

(указать кредитную организацию)

на лицевой счет N____________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

- документ о покупке доступа в сеть Интернет;

- копию справки серии МСЭ-2007;

- копию свидетельства о рождении или паспорт получателя;

- копию паспорта законного представителя получателя (родителя или опекуна);

- документ, подтверждающий последнюю, на дату обращения, оплату доступа в сеть Интернет;

- СНИЛС, либо уведомление о регистрации в системе индивидуального (персонифицированного) учета

"____" ______________ 20___ г. _________ _____________________ (подпись) (расшифровка подписи)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Я проинформирован(а), что под обработкой персональных данных понимается действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных соблюдается в рамках исполнения законодательства Российской Федерации.

Настоящее согласие действует со дня подписания до дня отзыва в письменной форме.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

________________/_________

(подпись заявителя)