Приложение. Заявление о заключении соглашения

Приложение
к Порядку

Форма заявления

(оформляется на фирменном бланке организации)

Главе Кондинского района ______________________________________ ______________________________________ (Ф.И.О.) от ____________________________________ ______________________________________ (наименование юридического лица) ИНН __________________________________ адрес: ________________________________ ______________________________________ ______________________________________ (почтовый и юридический)

Заявление о заключении соглашения

(наименование получателя субсидии)

В соответствии с ____________________________________________________,

                       (наименование нормативного акта Порядка предоставления

                                        субсидии из бюджета Кондинского района)

утвержденным постановлением администрации Кондинского района от "__" _______ 20__ г. N ____, просит заключить соглашение на предоставление субсидии в размере _____________ (сумма прописью) рублей в целях _______________________

__________________________________________________________________.

                                        (целевое назначение субсидии)

1. Информация о заявителе:

ОГРН ______________________________________________________________

ИНН/КПП __________________________________________________________

Юридический адрес/фактический адрес _________________________________

___________________________________________________________________

Контакты (телефон, адрес электронной почты) ____________________________

2. Даю согласие на осуществление проверок администрацией Кондинского района соблюдения порядка и условий предоставления субсидий, в том числе в части достижения результатов их предоставления, а также проверок органами муниципального финансового контроля Кондинского района в соответствии со статьями 268.1 и 269.2 Бюджетного кодекса Российской Федерации.

3. Я согласен на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

4. Заявитель предупрежден об ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации за предоставление недостоверных сведений и документов.

Приложение: на ___ л. в 1 экз.

Руководитель	__________________	________________________
(должность)	(подпись)	(расшифровка подписи)
М.П.