Приложение 1. Заявка на сопровождение инновационного проекта

Приложение 1
к регламенту

Заместителю главы Кондинского района,

курирующему вопросы экономического развития

Заявка
на сопровождение инновационного проекта

В соответствии с регламентом сопровождения инновационных проектов в муниципальном образовании Кондинский район прошу принять к сопровождению инновационный проект, планируемый к реализации/реализуемый на территории муниципального образования Кондинский район "_______________________________

___________________________________________________________________"

                                      (наименование инновационного проекта)

Для принятия решения о сопровождении инновационного проекта в муниципальном образовании Кондинский район предоставляю следующие сведения:

1. Информацию об инновационном проекте (наименование, место реализации проекта, цель проекта, объем инвестиций, наличие/отсутствие земельного участка для реализации проекта, сроки реализации и иные характеристики проекта) на ____ л. в ____ экз.

2. Для юридических лиц (если заявка подписана не лицом, указанным в выписке из Единого государственного реестра юридических лиц в качестве лица, имеющего право без доверенности действовать от имени юридического лица - руководителя) - документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени инициатора инновационного проекта - доверенность на осуществление действий от имени инициатора инновационного проекта, подписанная и заверенная печатью (при наличии) инициатора инновационного проекта, либо засвидетельствованная в нотариальном порядке копия указанной доверенности. В случае, если указанная доверенность подписана лицом, уполномоченным руководителем, также прилагается документ, подтверждающий полномочия такого лица на ____ л. в ____ экз.

3. Для индивидуальных предпринимателей - документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени инициатора инновационного проекта, - доверенность на осуществление действий от имени инициатора инновационного проекта, подписанная и заверенная печатью (при наличии) инициатора инновационного проекта, либо засвидетельствованная в нотариальном порядке копия указанной доверенности (в случае подачи заявки уполномоченным лицом) на ____ л. в ____ экз.

4. Документы, подтверждающие произведенную оценку потенциала коммерциализации инновационного проекта: положительное заключение экспертизы Института инновационного развития, выданного ранее в отношении инновационного проекта и (или) копию Выписки из Реестра участников проекта создания и обеспечения функционирования инновационного центра "Сколково", и/или справку или копию выписки из Реестра резидентов Института инновационного развития, заверенную уполномоченным лицом (при наличии).

5. ИНН/ОГРН ________________________________________________________

О результатах рассмотрения заявки прошу уведомить (нужное отметить V):

1. Почтой ___________________________________________________________

                            (указать почтовый адрес или адрес электронной почты)

2. Лично на руки.

Настоящим подтверждаю, что

___________________________________________________________________

   (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица/

               Ф.И.О. (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

уведомлен, что информация об организации (индивидуальном предпринимателе) будет внесена в реестр инновационных проектов в рамках регламента сопровождения инновационных проектов в муниципальном образовании Кондинский район;

согласен на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

предупрежден об ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации за предоставление недостоверных сведений и документов, и все предоставленные сведения и документы являются достоверными;

не возражаю против представления информации о ходе реализации инновационного проекта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" и даю согласие на обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу и публикацию с указанием авторства) документов, приложенных к инновационному проекту;

даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и (или) прилагаемых к нему документах, в целях обеспечения информационно-консультационного и организационного сопровождения инновационного проекта;

подтверждаю право уполномоченного органа на сопровождение инновационного проекта, запрашивать у нас, в уполномоченных органах власти, у юридических и физических лиц информацию, уточняющую представленные нами в ней сведения;

не нахожусь в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства (в случае если инициатор инновационного проекта - индивидуальный предприниматель, не прекратил свою деятельность в таком качестве).

Приложение:

1.

2.

Контактное лицо: Ф.И.О. (последнее - при наличии), должность, телефон, адрес электронной почты.

__________________________	_____________	__________________________
(должность)	(подпись)	(Ф.И.О.) (последнее - при наличии)