Приложение. Форма информирования о состоянии пенсионного счета накопительной пенсии застрахованного лица и о результатах инвестирования средств пенсионных накоплений, в том числе о суммах дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений, средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной пенсии, и результатах их инвестирования

     1.1. Фамилия _______________________________________________________

          Имя ___________________________________________________________

          Отчество (при наличии) _______________________________________.

     1.2. Дата рождения "____"______________ ______

     1.3. Страховой номер индивидуального лицевого счета ________________

     3.1. Сведения о средствах пенсионных накоплений, поступивших в  фонд

при вступлении в силу договора об обязательном пенсионном  страховании  с

фондом: _____ руб. _____ коп.

     3.2. Сведения о  средствах  пенсионных  накоплений,   поступивших на

накопительную пенсию, _____ руб. _____ коп.:

     3.3. Сведения о размере средств пенсионных накоплений,  определенном

в соответствии со статьей 36.2-1 Федерального  закона  от  7  мая  1998 г.

N 75-ФЗ  "О  негосударственных  пенсионных  фондах"   (с   разбивкой   по

периодам):

     Год подачи застрахованным лицом заявления о досрочном  переходе,  по

истечении которого при переходе застрахованного лица к новому страховщику

средства пенсионных накоплений будут переданы в полном размере (с  учетом

полученного,  в  том  числе  в  течение  указанного   года,   дохода   от

инвестирования  либо  с  учетом  гарантийного  восполнения     убытков от

инвестирования) _____ год.

     3.4.  Сведения  о  правах  застрахованного  лица,    гарантируемых в

соответствии с Федеральным законом от  28  декабря  2013 г.   N 422-ФЗ "О

гарантировании  прав   застрахованных   лиц   в   системе   обязательного

пенсионного  страхования  в  Российской  Федерации  при    формировании и

инвестировании   средств   пенсионных    накоплений,       установлении и

осуществлении выплат за счет средств пенсионных накоплений":

     сумма   средств   пенсионных   накоплений      застрахованного лица,

гарантируемая  Агентством  по   страхованию   вкладов   при   наступлении

гарантийного случая в отношении средств пенсионных  накоплений,  учтенных

на пенсионном счете застрахованного лица: _____ руб. _____ коп.;

     сумма  гарантийного  восполнения,  отраженного  в     соответствии с

Федеральным законом от 28 декабря 2013 г. N 422-ФЗ "О гарантировании прав

застрахованных лиц в  системе  обязательного  пенсионного   страхования в

Российской Федерации при формировании и инвестировании средств пенсионных

накоплений,  установлении  и  осуществлении  выплат   за     счет средств

пенсионных накоплений": _____ руб. _____ коп.;

     сумма  гарантийного  возмещения,  полученного   в     соответствии с

Федеральным законом от 28 декабря 2013 г. N 422-ФЗ "О гарантировании прав

застрахованных лиц в  системе  обязательного  пенсионного   страхования в

Российской Федерации при формировании и инвестировании средств пенсионных

накоплений,  установлении  и  осуществлении  выплат   за     счет средств

пенсионных накоплений": _____ руб. _____ коп.

Наименование должности

уполномоченного лица

негосударственного пенсионного фонда    ___________  ____________________

                                         (подпись)  (расшифровка подписи)

Дата                                    М.П.

                                       (при наличии)