Приложение N 4. Заявление о предоставлении земельного участка в собственность, аренду, постоянное (бессрочное) пользование, безвозмездное пользование без проведения торгов

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление в собственность,
аренду, постоянное (бессрочное)
пользование, безвозмездное пользование
земельного участка, находящегося
в муниципальной собственности
или государственная собственность
на который не разграничена,
без проведения торгов"

N запроса
		_______________________________________ Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Заявление
о предоставлении земельного участка в собственность, аренду, постоянное (бессрочное) пользование, безвозмездное пользование без проведения торгов
__________________________________________________________
(необходимое подчеркнуть)

Для физического лица и индивидуального предпринимателя (фамилия, имя, отчество (при наличии)
Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить в собственность, аренду, постоянное (бессрочное) пользование, безвозмездное пользование (нужное подчеркнуть) на основании (указывается основание из числа, предусмотренных п. 2 ст. 39.3, п. 2 ст. 39.6, п. 2 ст. 39.9 или п. 2 ст. 39.10 ЗК РФ)______________________________________________________земельный участок с кадастровым номером _____________________,площадью _________кв. метров, с видом разрешенного использования_________________________, из категории земель _____________________________, расположенный по адресу: ________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

с целью использования ___________________________________________

сроком на _____________(указывается для предоставления в аренду, безвозмездное пользование)

Представлены следующие документы:

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные Заявителя, представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность Заявителя, представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан		Код подразделения		Дата выдачи

Адрес регистрации Заявителя, представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства Заявителя, представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Сообщение заявителя (заявителей), содержащее перечень всех зданий, сооружений, расположенных на испрашиваемом земельном участке, с указанием их кадастровых (условных, инвентарных) номеров и адресных ориентиров

Сообщаем, что на земельном участке, площадью ____________________кв. м., с кадастровым номером______________, по адресу___________________ расположены следующие объекты:

N	Наименование объекта	Кадастровый (инвентарный номер)
1.
2.
3.
4.
5.
6.

____________ Дата

______________________ Подпись/ФИО