Приложение N 4. Заявление о записи на обучение по дополнительной общеобразовательной программе

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Запись на обучение по дополнительной
общеобразовательной программе"

                                 Руководителю образовательной организации

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                         (наименование организации)

                                  _______________________________________

                                           (фамилия, инициалы)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                   сведения о заявителе - фамилия, имя,

                                    отчество(последнее - при наличии),

                                    данные документа, удостоверяющего

                                       личность, контактный телефон,

                                   адрес электронной почты, адрес места

                                              проживания)

                              Заявление

   о записи на обучение по дополнительной общеобразовательной программе

     Прошу записать _________________________________________ на обучение

                      Ф.И.О. заявителя, дата рождения

по дополнительной общеобразовательной программе _________________________

_________________________________________________________________________

  наименование дополнительной общеобразовательной программы с указанием

                                 ее вида

в образовательную организацию ___________________________________________

                                наименование образовательной организации

(далее - Организация).

     Предоставляю  следующие  сведения  для   записи   на   обучение   по

дополнительной общеобразовательной программе:

     сведения  о  сертификате дополнительного  образования  заявителя  на

обучение (при наличии) __________________________________________________

     номер сертификата в системе  учета сертификатов персонифицированного

финансирования дополнительного образования детей на территории Тамбовской

области

     сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя

________________________________________________________________________,

     сведения о номере СНИЛС заявителя _________________________________;

     сведения о номере СНИЛС ребенка, которого записывают на обучение

________________________________________________________________________;

     сведения о свидетельстве о  рождении ребенка, которого записывают на

обучение _______________________________________________________________.

     (*)   сведения   о   документе,   удостоверяющем  личность  родителя

(законного представителя) _______________________________________________

________________________________________________________________________;

               реквизиты документа, удостоверяющего личность

     (**)   сведения  о  документе, подтверждающем  полномочия  законного

представителя ___________________________________________________________

   реквизиты документа, подтверждающем полномочия законного представителя

     (***) сведения о номере СНИЛС родителя (законного представителя)

________________________________________________________________________;

     С уставом Организации, лицензией  на  право  ведения образовательной

деятельности, дополнительными общеобразовательными программами, правилами

поведения,    правилами    отчисления,    режимом    работы   Организации

ознакомлен(а).

     Результат рассмотрения заявления прошу:

     (выбрать один из способов получения результата)

	Выдать в Организации
	Направить почтовым отправлением по адресу
	Направить в личный кабинет на Едином портале
	Направить в личный кабинет в автоматизированной информационной системе "Программный навигатор системы дополнительного образования детей Тамбовской области"

    Приложение:

    1.

    2.

    3.

    Дата подачи: "__" _____________ 20___ г.           Подпись: ___________

------------------------------

Примечание:

^* Заполняется при подаче заявления (запроса) родителем (законным представителем) несовершеннолетнего лица.

^** Заполняется при подаче заявления (запроса) законным представителем несовершеннолетнего лица.

^*** Заполняется при подаче заявления (запроса) родителем (законным представителем) несовершеннолетнего лица.

------------------------------