Приложение 6. Акт технического обследования объекта, на котором создалась угроза возникновения чрезвычайной ситуации

Приложение 6
к Положению
о порядке расходования средств резервного
фонда Администрации Новоржевского
муниципального округа по предупреждению
и ликвидации чрезвычайных ситуаций
и последствий стихийных бедствий

                                           Утверждаю

                                           Руководитель организации

                                           ______________________________

                                            (подпись) (фамилия, инициалы)

                                          "_____" ______________ 20___ г.

                                           М.П.

                                   Акт

    технического обследования объекта, на котором создалась угроза

                    возникновения чрезвычайной ситуации

Наименование объекта ____________________________________________________

Месторасположение объекта _______________________________________________

Собственник объекта _____________________________________________________

Характеристика объекта по конструктивным элементам ______________________

_________________________________________________________________________

        (размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Характеристика повреждений (разрушений) по конструктивным элементам

_________________________________________________________________________

             (длина, ширина, высота, м, кв. м, куб. м)

_________________________________________________________________________

              (фундаменты, стены, перекрытия, кровля)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сумма затрат на восстановление, тыс. рублей _____________________________

Комиссия в составе:

Председатель комиссии: _____________ __________ _______________ _________

                        (должность)   (подпись)     (Ф.И.О.)     (дата)

М.П.

Члены комиссии: (не менее 3 человек)

______________ ___________ _________________________ __________________

  (должность)   (подпись)          (Ф.И.О.)                (дата)

М.П.