Приложение

Приложение

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие на учет граждан в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

                                             В администрацию города Пензы

                                    _____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                    _____________________________________

                                                  проживающего по адресу:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

 Заявление о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении,

              предоставляемом по договору социального найма

Прошу принять меня, _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), дата рождения)

Паспорт _________________________________________________________________

                    (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (почтовый индекс, наименование региона, района, города,

     иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры

на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию

                          по месту жительства)

на учет в качестве нуждающегося в  жилом  помещении,   предоставляемом по

договору социального найма, по следующему(им) основанию(ям):

	отсутствие жилого помещения
	обеспеченность общей площадью жилого помещения на одного члена семьи менее учетной нормы
	проживание в помещении, не отвечающем установленным для жилых помещений требованиям
	проживание в жилом помещении, занятом несколькими семьями, в одной из которых имеется гражданин, страдающий тяжелой формой хронического заболевания, при которой совместное проживание с ним в одной квартире невозможно
	__________________________________________________________________ (указывается иное основание, предусмотренное действующим законодательством)

составом семьи:

супруг (супруга) ________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), дата рождения)

Паспорт серия _________ N ____________, выданный ________________________

___________________________________________________ "__" ________ 20_ г.,

Адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного

   пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры на основании записи в

 паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

Контактный телефон ______________________________________________________

Члены семьи:

_________________________________________________________________________

 (степень родства, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), дата

                                рождения)

Паспорт / свидетельство о рождении серия ________ N ___________, выдан(о)

_________________________________________________________________________

___________________________________________________ "__" ________ 20__ г.

Адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного

   пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры на основании записи в

 паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

Контактный телефон ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (степень родства, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), дата

                                рождения)

Паспорт / свидетельство о рождении серия _________ N __________, выдан(о)

_________________________________________________________________________

__________________________________________________ "__" _________ 20__ г.

Адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного

   пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры на основании записи в

 паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

Контактный телефон ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (степень родства, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), дата

                               рождения)

Паспорт / свидетельство о рождении серия _________ N __________, выдан(о)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________ "__" __________ 20__ г.

Адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного

   пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры на основании записи в

 паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

Контактный телефон ______________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________;

6) _____________________________________________________________________;

7) _____________________________________________________________________;

8) _____________________________________________________________________;

9) _____________________________________________________________________;

10) ____________________________________________________________________;

Об изменении места жительства,  состава  семьи,  семейного   положения, а

также в случае улучшения жилищных  условий,  когда  норма  общей  площади

жилого помещения на одного члена семьи станет равной норме предоставления

жилых помещений по договору социального найма или превысит  ее,  или  при

возникновении  других  обстоятельств,   при   которых     необходимость в

предоставлении жилого помещения  отпадет,  обязуюсь   проинформировать не

позднее 30 дней со дня возникновения таких изменений.

Об ответственности за достоверность и  полноту  представленных  сведений,

указанных в заявлении, предупреждены:

_________________________________________________  ____________  ________

 (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)    (подпись)     (дата)

Подписи совершеннолетних членов семьи:

_________________________________________________  ____________  ________

 (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)    (подпись)     (дата)

_________________________________________________  ____________  ________

 (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)    (подпись)     (дата)

_________________________________________________  ____________  ________

 (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)    (подпись)     (дата)

О   ходе   и   результатах   рассмотрения   данного       заявления прошу

проинформировать (указать нужное):

+-+

+-+ лично

+-+

+-+ почтовым отправлением ______________________________________________,

                                  (указывается почтовый адрес)

+-+ на адрес электронной

+-+ почты                 ______________________________________________,

                          (указывается почтовый адрес электронной почты)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты:

_________________________________ _________________ ____________ ________

   (должность лица, принявшего     (фамилия, имя,     (подпись)   (дата)

          заявление)                  отчество)