Приложение

Приложение

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие на учет граждан в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

                                             В администрацию города Пензы

                                    _____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                    _____________________________________

                                                  проживающего по адресу:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

 Заявление о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении,

              предоставляемом по договору социального найма

Прошу принять меня, _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), дата рождения)

Паспорт _________________________________________________________________

                    (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (почтовый индекс, наименование региона, района, города,

     иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры

на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию

                          по месту жительства)

на учет в качестве нуждающегося в  жилом  помещении,   предоставляемом по

договору социального найма, по следующему(им) основанию(ям):

	отсутствие жилого помещения
	обеспеченность общей площадью жилого помещения на одного члена семьи менее учетной нормы
	проживание в помещении, не отвечающем установленным для жилых помещений требованиям
	проживание в жилом помещении, занятом несколькими семьями, в одной из которых имеется гражданин, страдающий тяжелой формой хронического заболевания, при которой совместное проживание с ним в одной квартире невозможно
	__________________________________________________________________ (указывается иное основание, предусмотренное действующим законодательством)

составом семьи:

супруг (супруга) ________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), дата рождения)

Паспорт серия _________ N ____________, выданный ________________________

___________________________________________________ "__" ________ 20_ г.,

Адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного

   пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры на основании записи в

 паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

Контактный телефон ______________________________________________________

Члены семьи:

_________________________________________________________________________

 (степень родства, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), дата

                                рождения)

Паспорт / свидетельство о рождении серия ________ N ___________, выдан(о)

_________________________________________________________________________

___________________________________________________ "__" ________ 20__ г.

Адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного

   пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры на основании записи в

 паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

Контактный телефон ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (степень родства, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), дата

                                рождения)

Паспорт / свидетельство о рождении серия _________ N __________, выдан(о)

_________________________________________________________________________

__________________________________________________ "__" _________ 20__ г.

Адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного

   пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры на основании записи в

 паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

Контактный телефон ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (степень родства, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), дата

                               рождения)

Паспорт / свидетельство о рождении серия _________ N __________, выдан(о)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________ "__" __________ 20__ г.

Адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного

   пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры на основании записи в

 паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

Контактный телефон ______________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________