Приложение N 16. Уведомление о прекращении действия лицензии

     1. В связи с:

_________________________________________________________________________

(указываются случаи, приведенные в части 13 статьи 20 Федерального закона

от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")

     2. Лицензия:

_________________________________________________________________________

  (указываются регистрационный номер лицензии и дата ее предоставления)

     3. Вид деятельности:

_________________________________________________________________________

  (указывается лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых

           работ, составляющих лицензируемый вид деятельности)

     4. Лицензиат:

_________________________________________________________________________

(указываются наименование юридического лица / иностранного юридического

 лица / филиала иностранного юридического лица / фамилия, имя, отчество

(при наличии) индивидуального предпринимателя, а также идентификационный

    номер налогоплательщика и основной государственный регистрационный

номер / основной государственный регистрационный номер индивидуального

         предпринимателя / номер записи об аккредитации)

     5. Прекращена с "____"____________20____г.

     6. Решение о прекращении действия лицензии:

_________________________________________________________________________

   (указываются номер и дата приказа о прекращении действия лицензии)

_____________ _______________________________ ___________________________

 (должность)    (усиленная квалифицированная      (инициалы и фамилия)

                       электронная подпись)