Приложение N 12. Акт оценки соответствия соискателя лицензии или лицензиата лицензионным требованиям

     1. Оценка   соответствия   соискателя    лицензии    или  лицензиата

лицензионным   требованиям   проведена в форме   документарной   оценки в

соответствии с решением:

_________________________________________________________________________

  (указываются номер и дата решения лицензирующего органа о проведении

   документарной оценки соответствия соискателя лицензии или лицензиата

                   лицензионным требованиям)

     2. Документарная оценка проведена в рамках:

_________________________________________________________________________

 (указывается лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых

          работ, составляющих лицензируемый вид деятельности)

в соответствии с

_________________________________________________________________________

(указывается наименование положения о лицензировании вида деятельности)

     3. Документарная оценка проведена:

_________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность инспектора

       (инспекторов, в том числе руководителя группы инспекторов),

    уполномоченного (уполномоченных) на проведение документарной оценки)

     4. Документарная   оценка проведена в   отношении   следующих   мест

фактического осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

     (указываются адреса, по которым проведена документарная оценка)

     5. Документарная оценка проведена по адресу:

_________________________________________________________________________

               (указывается адрес лицензирующего органа)

     6. Лица, в отношении которых проведена документарная оценка:

_________________________________________________________________________

   (указываются наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

(при наличии) индивидуального предпринимателя, их идентификационный номер

 налогоплательщика / основной государственный регистрационный номер или

         основной государственный регистрационный номер индивидуального

   предпринимателя, наименование иностранного юридического лица, филиала

        иностранного юридического лица, его идентификационный номер

налогоплательщика/ номер записи об аккредитации, адреса в пределах места

                   нахождения или места жительства)

     7. Документарная оценка проведена в следующие сроки:

     с "____"____________20____г.,_____час._____мин.

     по "____"____________20____г.,____час._____мин.

     8. При  проведении документарной   оценки   использовались оценочные

листы,   применяемые  при осуществлении оценки соответствия    соискателя

лицензии или лицензиата лицензионным требованиям.

     9. При проведении   документарной оценки были рассмотрены  следующие

документы и сведения:

_________________________________________________________________________

(указываются рассмотренные при проведении документарной оценки документы

    соискателя лицензии или лицензиата, в том числе: 1) находившиеся

   в распоряжении лицензирующего органа; 2) представленные соискателем

  лицензии или лицензиатом; 3) полученные посредством межведомственных

    запросов о представлении документов и информации, необходимых для

    предоставления государственных услуг, в рамках межведомственного

                    информационного взаимодействия)

     10. По результатам документарной оценки установлено:

_________________________________________________________________________

     (указываются выводы по результатам проведения документарной оценки:

     1) вывод о соответствии  соискателя   лицензии     или    лицензиата

лицензионным требованиям;

     2) вывод о выявлении нарушений соискателем лицензии или  лицензиатом

лицензионных   требований   с   указанием,    каким именно   лицензионным

требованиям не соответствует соискатель  лицензии или лицензиат и   каким

нормативным правовым актом  (с указанием   его структурной единицы) такое

лицензионное требование установлено;

     3) сведения о факте устранения  лицензиатом нарушений   лицензионных

требований,   если нарушения    устранены      до окончания    проведения

документарной оценки)

     11. К настоящему акту оценки прилагаются:

_________________________________________________________________________

     (указываются документы, являющиеся доказательствами нарушения

    лицензионных требований, реквизиты предписаний, составленных по

результатам проведения документарной оценки, заполненные оценочные листы,

применяемые при осуществлении оценки соответствия соискателя лицензии или

лицензиата лицензионным требованиям, а также иные документы, составленные

                    при проведении документарной оценки)

___________________________________________

  (должность инспектора (инспекторов, в том

   числе руководителя группы инспекторов),

  проводившего (проводивших) документарную

                   оценку)

____________________________________________      _______________________

 (фамилия, инициалы инспектора (инспекторов,           (усиленная

       в том числе руководителя группы             квалифицированная

  инспекторов), проводившего (проводивших)        электронная подпись)

            документарную оценку)

_________________________________________________________________________

   (должность инспектора, непосредственно подготовившего акт оценки)

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) инспектора, непосредственно

 подготовившего акт оценки, контактный телефон, адрес электронной почты

                               (при наличии)